คอลัมน์

โรงพยาบาลธงฟ้า คือแนวทางแก้ปัญหาที่ถูกต้อง ? (2)

คอลัมน์ Healthy Aging

โดย ดร.ศุภวุฒิ สายเชื้อ

ครั้งที่แล้ว ผมเขียนถึงการมองเรื่องการรักษาพยาบาลในมุมของเศรษฐศาสตร์ ซึ่งสรุปความได้ดังนี้

1.ประเด็นหลักคือความกังวลว่าเมื่อแก่ตัวไปแล้วจะต้องเป็นโรคร้ายโรคใดโรคหนึ่ง (โรคหัวใจ โรคเส้นเลือดในสมองตีบตัน โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคสมองเสื่อม ฯลฯ) กล่าวคือ ปัญหาหลักคือ ความไม่แน่นอน (uncertainty) และความจำเป็นที่จะต้องปิดความเสี่ยงตรงนี้

2.โดยปกติเมื่อมีความไม่แน่นอน และเสี่ยงที่จะเกิดภัยอันตราย “ตลาด” เพื่อการลดความเสี่ยงดังกล่าวก็จะเกิดขึ้น คือ การประกันสุขภาพ แต่เนื่องจากเรื่องรักษาพยาบาลเป็นเรื่องที่มีความสำคัญ (เพราะมีชีวิตเป็นเดิมพัน) จึงทำให้มีแรงขับเคลื่อนทางการเมืองให้เกิด “30 บาทรักษาทุกโรค” และการปกป้องระบบรักษาพยาบาลของข้าราชการ ซึ่งค่าใช้จ่ายตรงนี้จะเพิ่มขึ้นอย่างมากในช่วง 15-20 ปีข้างหน้า เนื่องจากกลุ่ม baby boomer ของไทย(เกิดประมาณ 1960-1980) จะแก่ตัวอย่างรวดเร็ว ทำให้จำนวนผู้สูงอายุ (60 ปี หรือมากกว่านั้น) จะเพิ่มขึ้นจากประมาณ 12.3 ล้านคน ในปัจจุบันไปเป็น 21.3 ล้านคน ในปี 2040

3.ค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลจะเพิ่มขึ้นสูงมากในอนาคต โดยทีดีอาร์ไอเคยประเมินเมื่อปี 2018 ว่า ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของไทยจะเพิ่มขึ้นได้ถึง 1 ล้านล้านบาทต่อปี ใน 15 ปีข้างหน้า เพราะค่ารักษาพยาบาลผู้สูงอายุที่เป็นโรค ซึ่งไม่ใช่โรคติดต่อ (ดังที่ผมกล่าวถึงในข้อ 1) ผมไปตรวจสอบข้อมูลของสหรัฐพบว่า ผู้สูงอายุ (อายุ 65 ปี หรือมากกว่านั้น) มีสัดส่วนเท่ากับ 16% ของประชากรทั้งหมด แต่มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเท่ากับ 36% ของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมด ในการคำนวณของผมนั้น ในปี 2040 สัดส่วนผู้สูงอายุของไทย จะมีประมาณ 20% ของประชากรทั้งหมด

4.นอกจากแรงขับเคลื่อนทางการเมืองดังที่กล่าวในข้อ 2 แล้ว กลไกตลาดในเรื่องของการประกันสุขภาพและให้บริการรักษาพยาบาลก็ยังอาจเกิดข้อบกพร่องได้อีก 4 ประการ ที่สำคัญ ที่ทำให้ควบคุมค่ารักษาพยาบาลได้ยาก คือ

4.1 คนที่จะซื้อประกันจากบริษัทประกันสุขภาพจะเป็นคนที่เสี่ยงจะเป็นโรคร้าย (คนแก่) คนที่สุขภาพดี (คนหนุ่ม-สาว) จะยังไม่ยอมทำประกันภัย ทำให้ค่าประกันสูงขึ้นเรื่อย ๆ เพราะบริษัทประกันภัยกระจายความเสี่ยงไม่ได้ (ภาษาวิชาการเรียกว่า adverse selection)

4.2 คนที่มีประกันสุขภาพไปแล้ว ก็อาจไม่คิดว่าจะต้องดูแลสุขภาพของตัวเองอย่างเต็มที่ และหากเจ็บป่วยเล็กน้อยก็จะพยายามใช้บริการทางการแพทย์ให้ “คุ้มค่า” (ตรงนี้เรียกว่า moral hazard)

4.3 แพทย์และโรงพยาบาล (ผู้ขายบริการ) รู้ถึงความต้องการของผู้บริโภค (คนไข้หรือผู้ซื้อบริการ) มากกว่าตัวของผู้บริโภคเอง ดังนั้น จึงเป็นไปได้ว่าจะมีการขายบริการด้านรักษาพยาบาลให้มากเอาไว้ก่อน

4.4 วิวัฒนาการด้านการรักษาพยาบาลที่ผ่านมาจะเพิ่มค่าใช้จ่าย เพราะเทคโนโลยีที่สลับซับซ้อนในการตรวจ แนวทางปฏิบัติที่ให้ผู้ป่วยปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 2-3 ราย และทางเลือกในการรักษาที่มีให้เลือกมากขึ้น

หากเราประเมินปัญหาการรักษาพยาบาลบนพื้นฐานของสมมุติฐานดังกล่าวข้างต้นก็จะนำไปสู่ข้อสรุปว่า ภาครัฐจะต้องทุ่มเททรัพยากรไปสู่ภาคส่วนนี้อย่างมหาศาลในช่วง 20-30 ปีข้างหน้า เพื่อให้มีหมอ พยาบาล ยา และโรงพยาบาลที่เพียงพอ นอกจากนั้นก็จะต้องเข้ามามีบทบาทสำคัญในการควบคุมและจัดสรรการบริการในด้านนี้ จึงเป็นที่มาของการนำเสนอความคิดเกี่ยวกับโรงพยาบาลธงฟ้า คือ การที่ภาครัฐเข้ามามีส่วนในการแทรกแซงกลไกตลาด เพราะกลไกตลาดถูกบิดเบือนจากความไม่แน่นอนดังกล่าวข้างต้น

รักษาสุขภาพไม่ใช่รักษาโรค

การวิเคราะห์ปัญหาที่กล่าวมาทั้งหมดข้างต้นนั้น ตั้งอยู่บนสมมุติฐานว่า ปัญหาพื้นฐานคือ เราจะเป็นโรคอะไรก็ไม่รู้เมื่อสูงวัย แต่น่าจะต้องเป็นโรคใดโรคหนึ่งแน่นอน (โอกาสที่จะไม่เป็นโรคอะไรเลยแทบจะไม่มี) และในเมื่อเราต้องเผชิญกับความไม่แน่นอนดังกล่าวข้างต้น และความเสี่ยงที่จะส่งผลกระทบในเชิงลบต่อตัวของเราอย่างมาก เราจึงจะต้อง hope for the best but pain for the worst (หวังในเชิงบวก แต่ทำแผนเพื่อรองรับภัยอันตรายสูงสุดที่อาจเกิดขึ้น)

ดังนั้น ในส่วนของตัวเราเองจึงต้องสนับสนุน 30 บาท รักษาทุกโรค โรงพยาบาลธงฟ้า และซื้อประกันสุขภาพให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แต่แนวคิดดังกล่าวนั้นคือการเตรียมตัวรักษาโรค ซึ่งแตกต่างจากการรักษาสุขภาพ คือการดำเนินชีวิต เพื่อมิให้เจ็บป่วย กล่าวคือ เชื่อมั่นว่าจะสามารถเกิด แก่ แล้วตายโดยไม่ต้องเจ็บไข้ หรือหากจะเจ็บไข้ก็สามารถวางแผนและปรับการดำเนินชีวิตเพื่อให้เจ็บไข้ในเวลาอันสั้น และไม่มีค่าใช้จ่ายมาก ก่อนการเสียชีวิต (compressed morbidity)

แนวคิดเช่นนี้อาจมองว่าเป็นแนวคิดแบบ “โลกสวย” มากเกินจริง เพราะสถิติที่ผมค้นพบมานั้นปรากฏว่า โดยเฉลี่ยแล้วผู้สูงอายุผู้ชายจะใช้ชีวิตที่มีลักษณะเจ็บป่วย หรือสุขภาพไม่สมบูรณ์ ประมาณ 10-15 ปี ในบั้นปลายของชีวิต และสำหรับผู้หญิงนั้นจะมากกว่า คือ 13-19 ปี ในบั้นปลายของชีวิต นอกจากนั้นจากสถิติพบว่า ส่วนนี้ของชีวิต (morbidity) นั้นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ตามการเพิ่มขึ้นของอายุคาดเฉลี่ย กลายเป็นว่า ความไม่แน่นอนว่าจะป่วยหรือไม่ป่วยกลับดูเหมือนว่า มีความแน่นอนมากกว่า ว่าจะป่วยมากกว่าไม่ป่วย และจะป่วยเป็นเวลาที่ยาวนานอีกด้วย

– การเพิ่มโอกาสให้สุขภาพดี และลดความเสี่ยงที่จะไม่เจ็บไข้และเป็นโรค แต่ที่จริงแล้ว ปัจจุบันมีข้อมูลความรู้มากมายที่จะทำให้ความไม่แน่นอน(ว่าเราเสี่ยงจะเป็นโรคร้ายอะไรในตอนแก่) ลดลงได้อย่างมาก ผมได้นำเอาข้อมูลจาก National Institute of Health (NIH) ของสหรัฐ มาดูสถิติการตายและพบว่า สาเหตุการตายที่สำคัญ คือ

1.เป็นโรคหัวใจและเส้นเลือดในสมองตีบตัน คิดเป็นสัดส่วน 29% ของการตายทั้งหมด

2.เป็นโรคมะเร็ง คิดเป็นสัดส่วน 23% ของการตายทั้งหมด

3.เป็นโรคที่เกี่ยวกับปอด (ส่วนใหญ่คือการสูบบุหรี่) คิดเป็นสัดส่วนอีก 6% ของการตายทั้งหมด

รวมทั้งสิ้น สาเหตุการตายดังกล่าวข้างต้นคิดเป็นสัดส่วน 58% ของการตายก่อนวัยอันควรทั้งหมด ดังนั้น หากเราสามารถลดความเสี่ยงเกี่ยวกับ 4 โรคร้ายดังกล่าวได้ ก็แปลว่า เราลดความเสี่ยงในการเจ็บป่วย และการมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้ไปเกินกว่าครึ่งหนึ่ง ไม่ใช่ว่าเราจะขจัดความไม่แน่นอนไม่ได้เลย

เรื่องการดูแลสุขภาพของตัวเองนั้น เรามักจะทำอย่างตามมีตามเกิด ไม่ทำอย่างมืออาชีพ บางคน (รวมทั้งตัวผมเองด้วยในอดีต) จะมีความรู้ในบางเรื่อง (เช่น เรื่องรถยนต์และเครื่องเสียง) มากกว่ารู้จักร่างกายของตัวเอง โดยให้ผู้เชี่ยวชาญคือ หมอ พยาบาล และเภสัชกร เป็นผู้ดูแลสุขภาพของผม และมักจะชอบไปฟังคนอื่นเล่าว่า “กินอะไรแล้วสุขภาพดี” ก็จะกินไปตามนั้น และคาดหวังว่า หากเป็นคนดีก็จะมีบุญตอบสนอง ทำให้สุขภาพดีตามไปด้วย

แต่ปัจจุบันนี้ มีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาสุขภาพ คือการดำเนินชีวิตให้ปราศจากโรคภัยไข้เจ็บอยู่อย่างแพร่หลายสามารถแสวงหาได้โดยไม่มีค่าใช้จ่ายอะไรเลย เพียงแต่ต้องใช้เวลาศึกษาหาความรู้เกี่ยวกับร่างกายของตัวเองว่ามีกลไกทำงานอย่างไร ซึ่งผมจะขอสรุปในทรรศนะของประชาชนคนธรรมดาที่พยายามศึกษาเชิงวิเคราะห์ (แบบนักวิเคราะห์เศรษฐศาสตร์ ไม่ใช่ในเชิงของการแพทย์) ดังนี้

1.ร่างกายของมนุษย์เรานั้นมีเลือด (blood) และเส้นเลือดเป็นปัจจัยพื้นฐาน กล่าวคือ หากเลือดดี และเส้นเลือดดี สุขภาพก็จะดีเกือบจะไม่เป็นโรคอะไร และร่างกายจะยังแข็งแรงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เลือดแดงคือ เลือดที่มีออกซิเจนและอาหารที่เซลล์นำไปใช้ประโยชน์จนเสื่อมคุณภาพกลายเป็นเลือดดำ ซึ่งจะต้องถูกนำไปให้ปอดฟอกให้กลับเป็นเลือดแดงโดยเครื่องปั๊มหลักคือหัวใจ

2.หากเส้นเลือดดี แปลว่าไม่อุดตัน มีขนาดใหญ่ แข็งแรง มีความยืดหยุ่น และกระจายไปทั่วร่างกาย ทั้งเส้นเลือดใหญ่และเส้นเลือดฝอย ก็หมายความว่า กล้ามเนื้อทุกส่วนของร่างกายก็จะต้องแข็งแรงอยู่ในสภาพดีตามไปด้วย ทั้งนี้ ไม่เพียงแต่กล้ามเนื้อที่แขนหรือขาเท่านั้น แต่หมายถึงกล้ามเนื้อที่หัวใจ คือ หัวใจก็แข็งแรงด้วย และจะรวมถึงอวัยวะทุกอวัยวะของร่างกายอีกด้วย

3.ดังนั้น สิ่งที่เป็นพื้นฐานที่สำคัญที่สุดของการมีสุขภาพดี คือการออกกำลังกาย ไม่ใช่ให้แขนขาแข็งแรงแต่เพียงอย่างเดียว แต่ออกกำลังกายให้ระบบสูบฉีดเลือดของร่างกาย (cardio vascular system) ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ เมื่อระบบสูบฉีดและเส้นเลือดอยู่ในสภาพดี ก็ตัดความเสี่ยงเรื่องโรคหัวใจและโรคเส้นเลือดในสมองตีบตันออกไปได้เลย แต่ที่สำคัญคือ เมื่อระบบสูบฉีดและเส้นเลือดมีความแข็งแรง ก็จะต้องทำให้สมองแข็งแรงตามไปด้วย เพราะสมองนั้นแม้จะมีสัดส่วนเพียง 3-4% ของร่างกายในเชิงของน้ำหนัก แต่ใช้พลังงาน (ที่ต้องอาศัยเลือด) ประมาณ 20% ของพลังงานของร่างกายทั้งหมด

4.จะเห็นได้ว่าประเด็นหลัก คือ การออกกำลังกายทำให้ระบบเส้นเลือดของร่างกายแข็งแรง (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการออกกำลังกายแบบแอโรบิก หรือหายใจแรง) ไม่ใช่การแนะนำว่าควรจะกินอะไรดี ซึ่งจากงานวิจัยต่าง ๆ นั้นกลับพบว่า การ “ไม่กิน” หรือ “กินให้น้อย” เป็นประโยชน์มากกว่า เพราะการอดอาหารประเภทที่ให้พลังงาน (caloric restriction) จะทำให้เซลล์กลืนกินตัวเอง(autophagy) ซึ่งเป็นกระบวนการที่เซลล์จะซ่อมแซมและฟื้นฟูตัวเอง โดยการกลืนกินของเสียในเซลล์ (recycle) ทำให้เซลล์อ่อนวัยและแข็งแรงมากขึ้น

ปัจจุบันการอดอาหารแบบ intermittent fasting (อดอาหารสัปดาห์ละ 2 วัน) หรือ time restricted feeding (กินอาหารเพียง 8-10 ชั่วโมงต่อวัน) จึงแพร่หลายและเป็นที่นิยมอย่างกว้างขวาง ดังนั้นผมจึงเสนอให้ท่านที่อยากปรับปรุงสุขภาพของตัวเอง ยอมไม่กินอาหารเย็น และเอาเวลา 1 ชั่วโมงดังกล่าวไปออกกำลังกาย เช่น การวิ่ง และขอให้เลิกการกินอาหารในยามดึกตลอดไป

5.การลดความเสี่ยงในส่วนอื่น คือการป้องกันไม่ให้เป็นเบาหวาน ซึ่งหากออกกำลังกายและไม่กินข้าวเย็น น้ำหนักและน้ำตาลในเลือดก็น่าจะลดลงได้อย่างรวดเร็ว แต่หากยังต้องกินยา Metformin ก็น่าจะไม่เป็นอะไร เพราะเป็นยาที่ราคาถูก (เม็ดละ 3 บาท) และมีงานวิจัยพบว่าการกิน Metformin อาจมีผลข้างเคียงในการทำให้อายุยืนมากขึ้นอีกด้วย ที่สำคัญคือ โรคเบาหวานนั้น มีความเป็นไปได้สูงว่าจะทำให้เป็นโรคสมองเสื่อม โดยนักวิชาการบางคนกล่าวถึงโรคอัลไซเมอร์ว่า เป็น type 3 diabetes หรือโรคเบาหวานประเภท 3 ซึ่งปัจจุบันคนส่วนใหญ่เป็นเบาหวานประเภท 2 (แปลงว่าเป็นเบาหวานเพราะความอ้วน)

6.การออกกำลังกายให้ร่างกายแข็งแรง และรักษาน้ำหนักตัว และระดับน้ำตาลไม่ให้สูงเกินไปนั้น จะช่วยลดความเสี่ยงที่จะเป็นโรคมะเร็งพร้อมกันไปด้วย ทั้งนี้ หากลดการกินเนื้อสัตว์ และการกินอาหารที่ใช้สารถนอมอาหารได้ ก็จะลดความเสี่ยงของการเป็นโรคมะเร็งที่ลำไส้ใหญ่ได้ เป็นต้น

แต่ปัจจัยเสี่ยงสูงสุด คือ การสูบบุหรี่ ซึ่งนอกจากจะทำให้เป็นโรคถุงลมโป่งพองแล้ว ก็ยังจะทำให้เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งในปอด และส่วนอื่น ๆ ของร่างกายอีกด้วย สำหรับโรคมะเร็งนั้น ดังที่ทราบกันแล้วว่า ควรจะไปตรวจร่างกายในส่วนที่มีความเสี่ยง เช่น การ X-ray ปอด และสำหรับผู้ชาย ตรวจเลือดเพื่อดูระดับ PSA (มะเร็งในต่อมลูกหมาก) และผู้หญิง ตรวจมะเร็งที่เต้านมและอื่น ๆ ดังที่น่าจะได้ทำกันเป็นประจำทุกปีอยู่แล้ว

จะเห็นได้ว่าเรื่องการดูแลรักษาสุขภาพตัวเองเพื่อไม่ให้เป็นโรคนั้น น่าจะให้ผลตอบแทนสูงกว่าการซื้อประกันสุขภาพและรณรงค์เพื่อขยาย”30 บาทรักษาทุกโรค” และโรงพยาบาลธงฟ้าอย่างมาก ส่วนตัวแล้ว ผมอยากจะไม่เป็นเลยสักโรค และไปโรงพยาบาลก็เพียงเพื่อตรวจร่างกายประจำปีเท่านั้น ซึ่งจากข้อมูลทางวิชาการและงานวิจัยที่มีอยู่หลากหลายนั้น ผมมั่นใจว่าจะสามารถทำให้ Die young at a very old age ได้อย่างแน่นอน ซึ่งการรักษาสุขภาพนั้น ผมขอแนะนำว่ามีตัวชี้วัดที่สำคัญเพียง 2 ตัวหลัก คือ

1.ท่านผู้อ่านควรออกกำลังกายแบบหายใจเร็ว (หัวใจเต้นเร็ว 120-130 ครั้งต่อนาที) สัปดาห์ละ 3-4 ชั่วโมง

2.เอวของท่านจะต้องลดลงให้เหลือครึ่งหนึ่งของความสูงของท่าน (อย่าเกิน 50% ของความสูง และอย่าต่ำกว่า 40% ของความสูง)

หากทำได้ตาม 2 ข้อข้างต้นนั้น ผมเชื่อว่าจะมีความเป็นไปได้สูงว่าท่านจะสุขภาพดี และหลีกเลี่ยงโรคร้ายได้เกือบทั้งหมด ไม่เจ็บป่วยและค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลก็จะเป็นค่าตรวจร่างกายประจำปี ทำให้ไม่สนใจว่าจะมีโรงพยาบาลธงฟ้าหรือไม่ครับ

คลิกอ่านที่นี่..โรงพยาบาลธงฟ้า คือแนวทางแก้ปัญหาที่ถูกต้อง (1) โดย ดร.ศุภวุฒิ สายเชื้อ