ชงขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพ ลูกค้าอ่วมอ้างยอดเคลมพุ่ง

แฟ้มภาพ
สมาคมประกันชีวิตตั้งคณะทำงานยกเครื่อง “ระบบประกันสุขภาพ” มูลค่า 7 หมื่นล้าน อ้างปัญหาต้นทุนพุ่งต่อเนื่อง เหตุ “ยอดเคลม-ค่ารักษาพยาบาล” สูงเกินจริง กระทบบริษัทประกันแบกขาดทุน เสนอ 7 ประเด็นร้อน “คุมปัญหาฉ้อฉล-สกรีนเข้มผู้ประกันก่อนรักษา-จำกัดสิทธิ์นอน รพ.” พร้อมเตรียมชง คปภ. ขอปรับขึ้น “เบี้ยประกันสุขภาพ” ด้าน คปภ.เตรียมดันกฎหมายความผิดทางอาญาจัดการปัญหา “ฉ้อฉล” ทั้งผู้ขายและผู้ซื้อประกัน

 

รื้อระบบประกันสุขภาพ

แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวกับ “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เมื่อวันที่ 23 ม.ค. 2562 คณะทำงานเกี่ยวกับการประกันสุขภาพภายในสมาคม ซึ่งมีนายตัน ฮาค เลห์ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท เอไอเอ ประเทศไทย เป็นประธานคณะทำงาน ได้มีการประชุมหารือยกเครื่องระบบประกันสุขภาพ เพื่อแก้ปัญหาต้นทุนที่เพิ่มขึ้นทุกปี หลัก ๆ มาจากค่ารักษาพยาบาล และยอดเคลมประกันสุขภาพที่สูง โดยที่ประชุมได้ข้อเสนอ 7 ประเด็นสำคัญ ประเด็นที่ 1. เพื่อป้องกันไม่ให้มีการเข้ารักษาพยาบาลแบบไม่จำเป็น โดยใช้มาตรการกระตุ้นให้ผู้บริโภคมีบทบาทในการจัดการค่ารักษาพยาบาลของตนเอง โดยให้บริษัทประกันทำแบบประกันสุขภาพที่มีส่วนร่วมจ่าย (copayment) หรือผู้เอาประกันรับผิดชอบส่วนแรก (deductible)

โดยมี 2 แนวทางคือ 1.บังคับใช้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งอุตสาหกรรมประกันภัย และ 2.ภาคสมัครใจ ขึ้นอยู่กับแต่ละบริษัทประกันจะดำเนินการ เพื่อทำให้เบี้ยประกันสุขภาพถูกลงมา

“ส่วนใหญ่เห็นด้วย เพราะมองว่าช่วยลดพฤติกรรมฉ้อฉลได้ เนื่องจากปัจจุบันเคลมประกันสุขภาพที่พุ่งสูง หลัก ๆ เกิดจากพวกทุจริตเคลมเยอะ ซึ่งขณะนี้ระบาดหนักในภาคอีสาน กรณีเข้าไปนอนโรงพยาบาลทั้งที่ตัวเองไม่ได้เจ็บป่วย แต่หวังเงินชดเชยรายได้จากประกัน”

หนุนตีกรอบ “ค่ายา-ค่า รพ.”

ประเด็นที่ 2 กำหนดหรือตีกรอบค่าธรรมเนียมแพทย์ ค่ายา และค่ารักษาพยาบาล เนื่องจากปัจจุบันที่เบี้ยประกันสุขภาพแพงขึ้น ส่วนหนึ่งเกิดจากถูกชาร์จเกินกว่าที่กำหนดหลายเท่า

“ตอนนี้บริษัทประกันเป็นผู้จ่ายอย่างเดียว เราไม่มีการควบคุมตรงจุดนั้น เพราะฉะนั้นโรงพยาบาลบอกเท่าไหร่ก็ต้องจ่ายเท่านั้น ซึ่งขณะนี้ทางสมาคมกำลังดูท่าทีของภาครัฐว่าจะขับเคลื่อนเรื่องนี้ไปได้ขนาดไหน แต่ที่รู้ ๆ ถ้าค่ารักษาพยาบาลแพง เบี้ยประกันสุขภาพก็ต้องปรับขึ้น เพราะไม่อย่างนั้นธุรกิจประกันก็ขาดทุน”

สำหรับประเด็นที่ 3 ทำคำจำกัดความและแนวปฏิบัติในกลุ่มธุรกิจประกัน เกี่ยวกับความจำเป็นในการเข้ารักษาพยาบาล อาทิ บางคนปวดหัวตัวร้อน หมอก็ให้ความเห็นว่าควรจะนอนโรงพยาบาล ซึ่งถือว่าไม่มีความจำเป็น จึงต้องมีแนวปฏิบัติขึ้นมาเพื่อให้ภาคธุรกิจเดินไปในแนวทางเดียวกัน

คุมเข้มปัญหาฉ้อฉล 

ประเด็นที่ 4 บางโรคควรต้องมีการ preauthorization คือก่อนที่ลูกค้าจะเข้ารับการรักษาควรจะได้รับการเห็นชอบเบื้องต้นจากบริษัทประกันก่อน เพื่อที่จะให้บริษัทประกันสามารถควบคุมและตรวจสอบได้ว่า มีการฉ้อฉลหรือไม่

“เพราะลูกค้าบางคนเป็นโรคร้ายแรงก่อนหน้าแล้ว แต่ไม่ยอมบอกบริษัทประกันมีลักษณะคล้ายบิดเบือน จึงต้องมาหารือและร่วมพิจารณาว่าจะมีไกด์ไลน์ทำอย่างไรได้บ้าง”

ขอปรับเพิ่มเบี้ยสุขภาพ

แหล่งข่าวกล่าวว่า ประเด็นที่ 5 เสนอให้มีการทบทวนอัตราเบี้ยประกันสุขภาพ เนื่องจากปัจจุบันประกันสุขภาพในพอร์ตเก่าทั้งหมด ทุกวันนี้เป็นพอร์ตที่ขาดทุน ถ้าไม่มีการอนุมัติให้ปรับเบี้ยก็อาจเกิดปัญหาขาดทุนเรื้อรังไปเรื่อย ๆ ซึ่งที่ผ่านมาสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) อนุญาตให้ปรับเพิ่มเบี้ยเฉพาะพอร์ตลูกค้าใหม่

“ปัจจุบันอัตราเฉลี่ยการเคลมประกันสุขภาพอยู่ที่ระดับเกิน 70% ซึ่งควรจะต้องมีการปรับเพิ่มค่าเบี้ย เนื่องจากรับเบี้ยประกันมา 100 บาท มีต้นทุนในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว 70 บาท ยังไม่รวมค่าใช้จ่ายในการดำเนินงานอื่น ๆ เท่ากับบริษัทประกันแทบจะไม่มีกำไรเลย”

แหล่งข่าวระบุว่า ก่อนหน้านี้ภาคธุรกิจประกันได้เสนอปรับเบี้ยประกันสุขภาพ (รวมพอร์ตเก่า) แต่ทาง คปภ.มองว่าการปรับอัตราเบี้ยต้องเป็นการปรับสำหรับลูกค้าใหม่เท่านั้น ทำให้เรื่องเดินหน้าต่อไม่ได้ อย่างไรก็ตาม คปภ.ได้ให้สมาคมรวบรวมข้อมูลสถิติอัตราการเคลมของแต่ละแบบประกันสุขภาพย้อนหลังอย่างน้อย 5 ปี เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาปรับโครงสร้างราคาใหม่ ส่งกลับมาให้ คปภ.

คุมพฤติกรรมบริษัทประกัน

ประเด็นที่ 6 การปรับปรุงการเปิดเผยข้อมูลของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพ ซึ่งปัจจุบันประชาชนอาจไม่มีความเข้าใจ ฉะนั้นบริษัทประกันและสมาคมควรมีการให้ความรู้ความเข้าใจแก่ประชาชน เกี่ยวกับเรื่องประกันสุขภาพมากขึ้น เพื่อไม่ให้เกิดปัญหาในภายหลัง ซึ่งประเด็นนี้สมาคมจะเริ่มดำเนินการตั้งแต่เดือน ก.พ. 62 นี้

และประเด็นที่ 7 ให้บริษัทสมาชิกทั้ง 23 แห่งร่วมมือกันยับยั้งพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสมต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในธุรกิจ เช่น การแข่งเสนอขายประกันสุขภาพด้วยการเอาเคลมเป็นตัวนำการขาย บอกลูกค้าว่าจะเคลมได้เท่านั้นเท่านี้ ซึ่งจะทำให้ลูกค้าเกิดความเข้าใจผิด และทำให้ลูกค้าสงสัยว่าทำไมบริษัทนี้ทำได้ แต่อีกบริษัททำไม่ได้ ซึ่งพฤติกรรมเหล่านี้จะส่งผลเสียไปทั้งวงการ

แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ข้อเสนอทั้งหมดจะมีการนำไปหารือกับสมาคมประกันวินาศภัยไทยอีกรอบหนึ่ง เพื่อหาข้อสรุป ก่อนนำเสนอคปภ. คาดว่าภายในครึ่งปีแรกของปี 2562จะมีแนวทางที่ชัดเจนออกมา ซึ่งขณะนี้สมาคมมีการตั้งคณะทำงานย่อยรับผิดชอบแต่ละเรื่อง โดยให้อนุกรรมการแพทย์เข้ามาช่วยกำหนดไกด์ไลน์เรื่องเหล่านี้ด้วย

แจงต้นทุนสารพัด

แหล่งข่าวอธิบายว่า แม้ว่าปัจจุบันบริษัทประกันชีวิตจะยังมีกำไร แต่ถ้าดูเฉพาะประกันสุขภาพ ไม่ชัดว่ายังมีกำไรหรือไม่ เพราะมีค่าใช้จ่ายหลาย ๆ อย่างที่ต้องจัดการ เช่น กรณีค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น บริษัทประกันก็ต้องมาเพิ่มเบี้ยเพื่อให้ครอบคลุม ประกอบกับค่าใช้จ่ายจริง ๆ ของประกันสุขภาพไม่ใช่แค่การเคลม แต่ยังมีค่าคอมมิสชั่นที่จ่ายตามเกณฑ์ คปภ.สูงสุดไม่เกิน 40% หรือค่าใช้จ่ายอื่น ๆ อาทิ เรื่องคนมาดูเคลมหรือรับประกัน การจัดการเอกสาร ค่าโฆษณาสินค้า และค่าส่งเสริมการขาย ซึ่งในส่วนของค่าก็มีทั้งที่เกิดจากค่ารักษาพยาบาลจริง ๆ และค่าเคลมจากค่าชดเชยรายได้และค่าชดเชยรายวัน

“แบบประกันที่มีอัตราการเคลมสูงมาก เช่นกรณีประกันสุขภาพเด็ก เพราะเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงในการเจ็บป่วยสูง ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีอัตราการเคลมเกิน 100% ทำให้ปัจจุบันหลายบริษัทไม่ค่อยเปิดขายแบบประกันสุขภาพเด็ก หรือถ้ามีเบี้ยประกันก็จะสูงมาก”

เบี้ยสุขภาพรวมปีละ 7 หมื่น ล.

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ภาพรวมธุรกิจประกันสุขภาพในช่วงที่ผ่านมา ทั้งจากฝั่งบริษัทประกันชีวิตและประกันวินาศภัย พบว่าในปี 2556 มีเบี้ยรับอยู่ที่ 48,500 ล้านบาท ปี 2557 มีเบี้ยรับอยู่ที่ 55,700 ล้านบาท ในปี 2558 มีเบี้ยรับอยู่ที่ 64,800 ล้านบาท ในปี 2559 มีเบี้ยรับอยู่ที่ 69,500 ล้านบาท ในปี 2560 มีเบี้ยรับอยู่ที่ 74,600 ล้านบาท

สำหรับปี 2561 ตัวเลข 9 เดือนแรก (ม.ค.-ก.ย.) เบี้ยรับอยู่ที่ 61,400 ล้านบาท โดยบริษัทที่มีส่วนแบ่งตลาดมากที่สุดคือ บริษัท เอไอเอ ประเทศไทย เบี้ยประกันสุขภาพ 25,235 ล้านบาท, ไทยประกันชีวิต 6,943 ล้านบาท, อลิอันซ์อยุธยาประกันชีวิต 5,516 ล้านบาท, เมืองไทยประกันชีวิต 4,378 ล้านบาท และกรุงไทยแอกซ่าประกันชีวิต 3,215 ล้านบาท

3 สมาคมถกคุมค่า รพ.

นายสาระ ล่ำซำ กรรมการผู้จัดการและประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต ในฐานะอุปนายกฝ่ายการตลาด สมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เรื่องนี้คณะทำงานเกี่ยวกับการประกันสุขภาพเพิ่งจะมีการประชุมหารือกันครั้งแรกเท่านั้น ซึ่งเป็นข้อเสนอแนะและแนวทางที่จะขับเคลื่อนระบบการประกันสุขภาพ แต่อาจจะเร็วเกินไปที่จะพูดอะไรออกมาในตอนนี้ และตนก็ไม่ได้นั่งอยู่ในคณะทำงานชุดนี้

ส่วนประเด็นที่คณะกรรมการกลางว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ (กกร.) มีการควบคุมค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ และค่าบริการทางการแพทย์ให้เป็นสินค้าควบคุมนั้น ขณะนี้ทางสภาธุรกิจประกันภัยไทย สมาคมประกันชีวิตไทยและสมาคมประกันวินาศภัยไทย กำลังหารือร่วมกันอยู่

“ถ้าค่ายา ค่าเวชภัณฑ์ และค่าบริการทางการแพทย์ มีต้นทุนที่ต่ำลง โดยตรรกะแล้วอัตราเบี้ยประกันสุขภาพก็ควรจะถูกลงด้วย แต่ท้ายที่สุดแล้ว ก็อาจจะต้องพิจารณาค่าใช้จ่ายโดยรวมทั้งหมดอีกที” นายสาระกล่าว

จัดหนัก “กฎหมายฉ้อฉลประกัน”

ขณะที่นายสมประโชค ปิยะตานนท์ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกฎหมายและคดีของ คปภ. กล่าวกับ “ประชาชาติธุรกิจ”ว่า ปัจจุบัน คปภ.อยู่ระหว่างดำเนินการแก้ไขพระราชบัญญัติประกันชีวิตและประกันวินาศภัย ที่มุ่งเน้นให้ความคุ้มครองประชาชนโดยเพิ่มเติมบทบัญญัติเกี่ยวกับความผิดทางอาญาเรื่องการฉ้อฉลประกันภัย ซึ่งขณะนี้อยู่ในการพิจารณาของ สนช. คาดว่ากฎหมายจะผ่านก่อนการเลือกตั้ง

สาระสำคัญมี 3 มาตรา ซึ่งจะกำหนดชัดเจนว่าอะไรถือเป็นการกระทำผิด 1.กรณีที่ตัวแทนขายประกันรับเงินค่าเบี้ย และไม่ยอมส่งเบี้ยแก่บริษัทประกันจนทำให้ไม่เกิดสัญญาประกันภัย 2.การทำเคลมเท็จ ใช้เอกสาร/ข้อความเป็นเท็จ เรียกร้องค่าสินไหมทดแทน และ 3.กรณีการเรียกรับสินบน เป็นความผิดทั้งฝั่งบริษัทประกันภัยที่เรียกสินบนจากผู้เอาประกันภัย หรือบุคคลภายนอก เพื่อให้ทำเคลมที่ไม่ต้องจ่ายให้เป็นจ่าย หรือความผิดฝั่งผู้เอาประกันภัยให้สินบนฝั่งตัวแทนบริษัทประกัน

“จากเดิม คปภ.มีอำนาจทำได้แค่เพิกถอนใบอนุญาต แต่กฎหมายตัวนี้จะทำให้ คปภ.สามารถดำเนินคดีทางอาญาตามฐานความผิดทั้ง 3 ได้ทันที ส่วนค่าเสียหายทางแพ่งผู้เสียหายจะต้องไปว่ากันเอาเอง”นายสมประโชคกล่าว

ไม่พลาดข่าวสารเศรษฐกิจ เจาะลึกทุกประเด็นทั้งภาครัฐ-เอกชน เพิ่มเราเป็นเพื่อนที่ Line ได้เลย พิมพ์ @prachachat หรือ คลิกลิงก์ https://line.me/R/ti/p/@prachachat 

หรือจะสแกน QR Code ในรูป เราพร้อมเสิร์ฟข่าวเศรษฐกิจ-ธุรกิจถึงมือผู้อ่านทันที!