3 กองทุนสุขภาพ ยังเหลื่อมล้ำ แนะโมเดล “ขนมชั้น” สร้างสิทธิเท่าเทียม

เปิดข้อมูลวงเสวนา 3 กองทุนสุขภาพ กับหลากข้อจำกัด การส่งตัว-กำแพง-ความเหลื่อมล้ำ ผู้ทรงคุณวุฒิการจัดสวัสดิการสังคม มองรวมหรือแยก ไม่การันตีลดความเหลื่อมล้ำ เสนอโมเดล “ขนมชั้น” จัดชุดสิทธิประโยชน์ สร้างความเป็นธรรม

การรักษาพยาบาลและการดูแลสุขภาพ คือหนึ่งในประเด็นที่มีการพูดถึงมายาวนาน โดยเฉพาะสิทธิสุขภาพภาครัฐ ที่ในปัจจุบันมี 3 กองทุนหลักที่ดูแลสิทธิการรักษาพยาบาลของประชาชน คือ สิทธิบัตรทอง สปสช. สิทธิประกันสังคม และสิทธิข้าราชการ ที่ยังคงให้สิทธิในการดูแลรักษาสุขภาพ การรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน

ข้อมูลจากการรายงานผ่านระบบ UCINFO ของ สปสช. ณ เดือนเมษายน 2568 พบว่า จากจำนวนประชากรทั้งหมด 67,114,925 ราย มีจำนวนผู้มีสิทธิสุขภาพภาครัฐหลัก ๆ ดังนี้

• สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 46,893,676 ราย
• สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ 5,427,061 ราย
• สิทธิประกันสังคม 12,746,178 ราย
• สิทธิสวัสดิการพนักงานส่วนท้องถิ่น 685,355 ราย
• สิทธิผู้ประกันตนคนพิการฯ 11,911 ราย

ในเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” ซึ่งจัดขึ้นวันนี้ (19 พ.ค. 2568) เป็นการเปิดพื้นที่เพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูลและความเห็นเรื่องกองทุนสุขภาพ 3 กองทุนหลัก รวมถึงปัญหาที่เกิดขึ้นในแต่ละกองทุนสุขภาพ และการแก้ปัญหาต่าง ๆ

“ประชาชาติธุรกิจ” ชวนสำรวจปัญหา 3 กองทุนสุขภาพหลักของไทย กำลังเจอข้อจำกัดอะไรบ้าง ?

3 กองทุน สิทธิประโยชน์ต่างกัน

น.ส.บุญยืน ศิริธรรม ประธานสภาผู้บริโภค กล่าวว่า สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพของประเทศไทยมีระบบสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งประเทศ ผ่าน 3 กองทุน ได้แก่ กองทุนบัตรทอง กองทุนประกันสังคม และกองทุนข้าราชการ แต่ละกองทุนมีลักษณะให้บริการสาธารณสุขที่แตกต่างกัน สิทธิประโยชน์ก็แตกต่างกัน

เช่น สิทธิประกันสังคม กรณีการคลอดบุตรจะได้ 15,000 บาทต่อครั้ง คลอบคลุมทุกอย่างตั้งแต่ฝากครรภ์ อีกทั้งในด้านของทันตกรรม ในสิทธิบัตรทอง เรื่องการขุดหินปูน อุดฟัน ถอนฟันและผ่าฟันคุดไม่จำกัดจำนวนครั้งและจำนวนค่าใช้จ่าย

ส่วนสิทธิประกันสังคมที่จ่ายเองจำกัดค่าใช้จ่ายไม่เกิน 900 บาทต่อปี รวมทั้งการรักษาโรคมะเร็งในส่วนสิทธิข้าราชการ สิทธิบัตรทองรักษาทุกมะเร็งตามการวินิจฉัยและไปรักษาที่ไหนก็ได้ที่สะดวก ส่วนสิทธิประกันสังคม ยังไม่ทราบจะได้รับเมื่อไร

‘บัตรทอง’ เมืองใหญ่ เจอข้อจำกัดส่งตัว

ผศ.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ข้อจำกัดของสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือสิทธิบัตรทอง ที่เห็นชัดคือ ตัวระบบบริการ โดยเฉพาะพื้นที่กรุงเทพมหานคร สะท้อนปัญหาได้ชัดเจน ยิ่งเมืองใหญ่ ๆ ที่กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ครอบคลุมดูแล รวมถึงค่าตอบแทนเป็นตัวชี้นำว่าจะดูแลผู้ป่วยอย่างไร ก็ถือว่าเป็นจุดอ่อน ตั้งแต่ปฐมภูมิ

ส่วนทุติยภูมิก็ไม่เพียงพอ เพราะหน่วยบริการปฐมภูมิ เมื่อจำเป็นต้องส่งต่อจะข้ามไประดับมหาวิทยาลัย หรือตติยภูมิทันที ทำให้ค่าใช้จ่ายสูง แม้จะเน้นการเข้าถึงได้จริง แต่ไม่ได้สร้างระบบบริการที่เชื่อมโยงกัน นี่คือ ความเจ็บปวดของคน กทม.มาตลอด

“ประเด็นการไม่ส่งต่อของหน่วยบริการปฐมภูมิ ต้องบอกว่าหลายแห่งมีการพัฒนาระบบบริการ หลายแห่งดูแลผู้ป่วยได้ แต่ประชาชนยังไม่ค่อยเชื่อมั่น นี่เป็นอีกจุดที่เราต้องกลับมาฟื้นฟูระบบแพทย์ใกล้บ้านใกล้ใจให้มากขึ้น” ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าว

ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าวอีกว่า เรื่องการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์แต่ละกองไม่เท่ากัน จนกลายเป็นดรามา อย่างประกันสังคมไม่เท่าบัตรทอง แต่จริง ๆ เป็นเพราะบัตรทองเดินหน้าไปก่อน แต่ประกันสังคมกำลังพัฒนาตาม จริง ๆ บัตรทองมีอำนาจการต่อรอง สามารถช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายได้ ประเด็นสำคัญ คือ จะทำอย่างไรให้สามกองทุนมาร่วมกันในกระบวนการจัดซื้อจัดหาตรงนี้

“วันนี้หน่วยบริการมองว่า บัตรทองจ่ายให้น้อย ก็ต้องมาดูว่าต้นทุนจริง ๆ เท่าไหร่ ซึ่งข้อมูลที่ สปสช.ได้มาจากการคำนวณ มาจากคำนวณปีที่ผ่านมาเพื่อของบฯ ขาขึ้น ก็อาจเป็นจุดอ่อนที่เราไม่สามารถคำนวณแบบเรียลไทม์ได้ ทำให้ต้องใช้ข้อมูลของเก่าบวก 2 ปีที่ผ่านมา

ดังนั้น หากสามกองทุนบวก 1 กองทุนคืนสิทธิ มาคุยกันเรื่องฐานงบประมาณ ต้นทุนจริง ๆ เป็นเท่าไหร่ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับหน่วยบริการมากขึ้น” รองเลขาฯ กล่าว

ผศ.ภญ.ยุพดี กล่าวถึงปมคำถามเพราะอะไรไม่สามารถขับเคลื่อนงานตามมาตรา 9 และ 10 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ในการหารือกับกองทุนอื่น ๆ เพื่อเกิดความเป็นธรรมในการให้บริการ ว่า ในเรื่องมาตรา 9 และ 10 ที่กฎหมายให้รวมกันแต่ทำไมไม่ทำนั้น แต่จริง ๆ สปสช.พร้อมที่จะช่วยบริหารจัดการ

‘ประกันสังคม’ เจอกำแพง สะท้อนความเห็นยาก

ด้าน นพ.ณัฐ ศิริรัตน์บุญขจร ภาคประชาชน ทีมประกันสังคมก้าวหน้า กล่าวว่า ก่อนอื่นหลายคนอาจสงสัยว่าเงินสมทบของผู้ประกันตนที่จ่าย 750 บาทต่อเดือน แบ่งสัดส่วนอย่างไรบ้าง โดยเงิน 750 บาทต่อเดือน แบ่งเป็น ว่างงาน 75 บาท คุ้มครอง 4 กรณีเจ็บป่วย 225 บาท และสงเคราะห์บุตรและชราภาพ 450 บาท

ส่วนเรื่องสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์จะเป็นอำนาจของคณะกรรมการการแพทย์ (บอร์ดแพทย์) แต่งตั้งโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน ซึ่งมีอำนาจเทียบเท่าคณะกรรมการประกันสังคมชุดใหญ่ แต่ปัญหาของบอร์ดแพทย์ที่ผ่านมาคือ เข้าถึงยาก แทบไม่สามารถเข้าร่วมหรือเสนอข้อคิดเห็นผ่านช่องทางปกติใด ๆ ได้ การจะมีการปรับเปลี่ยนสิทธิใด ๆ กลายเป็นว่าต้องร้องเรียน ต้องออกสื่อ

นพ.ณัฐ กล่าวอีกว่า กำแพงที่รอการพัฒนาของประกันสังคม คือ การมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนค่อนข้างยากมาก ไม่มีช่องทางให้เสนอแนะ หรือเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ใด ๆ การมีส่วนร่วมของนักวิชาการก็ยาก อย่างต้องการทำข้อมูลวิชาการ ข้อมูลวิจัย หลายครั้งถูกปฏิเสธ และเมื่อไม่มีข้อมูลทางวิชาการก็จะส่งผลต่อการดีไซน์ระบบที่เหมาะสมได้

รวมถึงบุคลากรของสำนักงานประกันสังคมก็จำกัด ขาดแคลนบุคลากรอีกมาก ในเรื่องการบูรณาการร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และกองทุนอื่น ๆ ยังไม่เต็มที่ อย่างกระทรวงสาธารณสุข ไม่ค่อยเห็นภาพความร่วมมือกับกองทุนอื่น ๆ มีแต่บัตรทอง รวมถึงเรื่องหลักเกณฑ์การพิจารณาสิทธิประโยชน์ต้องชัดเจน โปร่งใส

ระบบดี มาตรฐานเดียวกัน จะไม่มีคำถาม “สิทธิไหนดีกว่า ?”

นายสิทธิชัย งามเกียรติขจร ผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาล กรมบัญชีกลาง กล่าวว่า ต้องเข้าใจก่อนว่าสิทธิแต่ละกองทุนไม่ได้เกิดขึ้นพร้อมกัน แหล่งที่มาของกองทุน แหล่งงบฯ ของกองทุนแตกต่าง ทำให้กลไกการเบิกจ่ายไม่เหมือนกัน แต่หากการบริการของหน่วยบริการ โรงพยาบาลเหมือนกันหมด มีมาตรฐานการรักษาเหมือนกัน แต่ละกองทุนแทบจะไม่ต้องมาเถียงกันว่า สิทธิไหนดีกว่ากันเลย

ดังนั้น หากระบบบริการของรัฐดี หน่วยบริการปฐมภูมิดูแลคนไทยใกล้บ้านใกล้ใจอย่างดี มีการส่งต่อไปยังหน่วยบริการตามความเหมาะสม หากกลไกสอดประสานกันหมด กลไกการจ่ายยอมตามจ่ายได้ ก็จะไม่มีปัญหา แต่ปัญหาคือ วันนี้ตามไปจ่ายไม่ได้

“ในเรื่องการควบคุมค่ารักษาพยาบาลให้เหมาะสมแต่ละกองทุนนั้น ขณะนี้รัฐบาลได้แต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย ซึ่งมีการประชุมและออกแนวทางมาดำเนินการแล้ว” นายสิทธิชัยกล่าว

แนะโมเดล “ขนมชั้น” สร้างสิทธิประโยชน์กลาง ดูแลเป็นธรรม

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ กล่าวว่า สิ่งที่กำลังมานั่งเถียงกันอยู่ในเขาวงกต คือ เราควรเป็นกองทุนเดียว หรือหลายกองทุน จริง ๆ ควรก้าวข้ามเรื่องนี้ เพราะไม่ว่าแบบใด ไม่มีอะไรการันตีว่า จะลดความเหลื่อมล้ำได้จริง สิ่งสำคัญต้องทำอย่างไรตามข้อกฎหมายที่มีอยู่ในเกิดความเป็นธรรมจริง ๆ โดยหลักคือ ต้องมีแพ็กเกจเหมือนกัน วิธีจ่ายเหมือนกัน โรงพยาบาลถึงจะรักษาเหมือนกัน

นพ.ถาวร กล่าวอีกว่า ข้อเสนอหนึ่งที่สำคัญ คือ เมื่อครั้งทำหน้าที่ในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศ มีการศึกษาเรื่องโมเดลขนมชั้น โดยการจำแนกชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นส่วน ๆ ได้แก่

ชั้นที่ 1 สิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพ ที่จำเป็นและคุ้มค่า เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงได้ สอดคล้องกับมาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ชั้นที่ 2 บริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่เป็นส่วนเสริมที่กองทุนแต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเสริมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม ซึ่งสอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

ชั้นที่ 3 บริการอื่น ๆ ที่เป็นส่วนเสริมตามความต้องการของคน รวมถึงความสะดวกสบาย เช่น การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า ซึ่งสอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

“เราต้องก้าวข้ามกองทุนเดียวหรือหลายกองทุน แต่ต้องมาคุยกันให้ชัดว่า จะทำให้เกิดความเป็นธรรมอย่างไร ซึ่งโมเดลขนมชั้น เป็นอีกแนวทางในการสร้างความเป็นธรรม และต้องมาร่วมกันสร้างสิทธิประโยชน์กลางของทุกกองทุนภายใต้มาตรา 5 (ชั้นที่หนึ่งของโมเดลขนมชั้น) ที่มีราคาที่เหมาะสมตามมาตรา 45 และสร้างกลไกการปรับปรุงสิทธิประโยชน์กลางและราคาต่อเนื่องทุกปี ที่สำคัญต้องพัฒนากลไกกำกับ อภิบาลให้ดี” นพ.ถาวร กล่าว

​