สปสช. ปรับ “กองทุนบัตรทอง” เน้นตรวจสอบก่อนเบิกจ่ายชดเชย

บัตรทอง

สปสช. พัฒนาศักยภาพ “กองทุนบัตรทอง” ปรับมาตรการควบคุมเบิกจ่าย ตั้งเป้าตรวจสอบรายการเบิกจ่ายชดเชยกว่า 9.3 แสนฉบับ 

วันที่ 26 กันยายน 2564 นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยว่า ที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (6 ก.ย.64) ได้เห็นชอบ “การปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและมาตรการในการควบคุมกำกับการเบิกจ่ายให้ถูกต้องกรณีบริการที่จ่ายชดเชยตามรายการ (Fee Schedule)” ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นำเสนอ

นพ.จเด็จ กล่าวว่า การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กองทุนบัตรทอง) สปสช. มีระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยเพื่อความถูกต้องทั้งก่อนและหลังการจ่ายชดเชยตามรายการ

ด้วยปัญหาการเบิกจ่ายชดเชยในปีที่ผ่านมา สปสช. ได้ปรับระบบที่เน้นการตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการเพิ่มขึ้น เป็นการปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและเพิ่มมาตรการในการควบคุมกำกัดการเบิกจ่ายให้ถูกต้อง โดยจัดระบบตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชย ดังนี้

  • ระบบตรวจสอบพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการ (authentication) ก่อนเข้ารับบริการ
  • ระบบตรวจสอบข้อมูลเบิกจ่ายตามเงื่อนไขบริการที่กำหนด (1st Adjudication) ด้วยโปรแกรมเบื้องต้น กรณีที่โปรแกรมไม่สามารถตรวจสอบได้ จะส่งข้อมูลให้เจ้าหน้าที่ทำการตรวจสอบวินิจฉัย (2nd Adjudication) กรณีที่มีข้อมูลตรวจสอบจำนวนมากหรือค่าใช้จ่ายสูง จะใช้ระบบ AI และ verification system มาดำเนินการ
  • ระบบตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบภายนอกกรณีที่พบหน่วยบริการที่มีข้อมูลผิดปกติจำนวนมาก

ส่วนการตรวจสอบหลังการเบิกจ่ายชดเชยบริการ (Post-audit) จะดำเนินการโดยผู้ตรวจสอบ (auditor) เช่นเดิม นอกจากนี้ยังมีการตรวจสอบข้อบ่งชี้ก่อนการให้บริการ (Pre-authorization) โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค และการตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ (Quality of care audit) โดยสมาคมวิชาชีพ

“สปสช.ให้ความสำคัญต่อการเบิกจ่ายที่ถูกต้องและรวดเร็ว เพื่อให้หน่วยบริการได้รับการจ่ายชดเชยครบถ้วนตามการให้บริการประชาชน ขณะเดียวกันเป็นการเพิ่มประสิทธิภาพบริหารงบประมาณ เพื่อให้เป็นไปตามเจตนารมณ์การจัดตั้งกองทุนบัตรทอง ซึ่งการปรับมาตรการควบคุมการเบิกจ่ายค่าบริการครั้งนี้ จะเป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่าย”

พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้เชี่ยวชาญสายงานบริหารกองทุน สปสช. กล่าวว่า ปีงบประมาณ 2565 นี้ สปสช. ตั้งเป้าหมายการตรวจสอบเบิกจ่ายชดเชยรวม 936,182 ฉบับ ในจำนวนนี้แยกเป็นรายการบริการกรณีจ่ายตามรายการ หรือ Fee Schedule จำนวน 814,180 ฉบับที่ สปสช. ได้เน้นในปีนี้ ซึ่งครอบคลุม 9 รายการหมวดใหญ่ (62 รายการย่อย) ดังนี้

1. บริการผู้ป่วยนอก (OP) กทม.

2. บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

3. บริการกรณีเฉพาะ (CR) เช่น เคมีบำบัด รังสีรักษา ประสาทหูเทียม ยา จ.2 และบริการผู้ป่วยนอกไปที่ไหนก็ได้


4. บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) อาทิ บริการสำหรับหญิงตั้งครรภ์ บริการคุมกำเนิดและยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย บริการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และบริการแว่นตาสำหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติ

5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น อุปกรณ์ผู้พิการ และบริการฟื้นฟู

6. บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

7. บริการกรณีโควิด19 ได้แก่ ตรวจคัดกรอง การกักกันโรค เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตกรณีโควิด19 ค่าบริการผู้ป่วยใน Hospitel และการดูแลผู้ติดเชื้อโควิดที่บ้านและในชุมชน

8. บริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเบาหวาน

9. ตรวจสอบผู้ป่วยนอกสิทธิ อปท.

ส่วนการเบิกจ่ายชดเชยที่ไม่อยู่ในรายการตรวจสอบข้างต้นนี้ จะมีมาตรการอื่นกำกับควบคุม เช่น บริการส่งยาทางไปรษณีย์เป็นการเชื่อมโยงข้อมูลกับบริษัทไปรษณีย์ไทย จำกัด บริการผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นการเชื่อมโยงข้อมูลกับโปรแกรม NAP เป็นต้น

ไม่พลาดข่าวสำคัญ เจาะลึกทุกประเด็น
เพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง @prachachat

ติดตามข่าวธุรกิจ