มาตรการเชิงกลยุทธ์ของ คปภ.ในการยกระดับมาตรฐานการประกันสุขภาพ

คอลัมน์ : คุยฟุ้งเรื่องการเงิน 
ผู้เขียน :Actuarial Business Solutions [ABS]

การประกันสุขภาพในประเทศไทย มีความสำคัญเพิ่มขึ้นอย่างมาก เนื่องด้วยกระแสการดูแลสุขภาพในหมู่คนรุ่นใหม่ และสภาวะสังคมที่เริ่มปรับตัวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ รวมถึงความระแวดระวังต่อโรคระบาดร้ายแรงในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ทำให้คนส่วนมากเริ่มตระหนักถึงความจำเป็นของการซื้อประกันสุขภาพ เพื่อใช้เป็นเครื่องมือจัดการความเสี่ยงทางการเงินในอนาคตหากต้องประสบความเจ็บป่วย

ซึ่ง คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการส่งเสริมระบบการประกันสุขภาพของไทย ผ่านการผลักดันนโยบายสำคัญต่าง ๆ เพื่อแก้ไขจุดบกพร่องในอดีตของระบบการประกันสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็น เบี้ยประกันสุขภาพมีอัตราสูง บริษัทประกันปฏิเสธการต่ออายุกรมธรรม์ประกันภัย กลุ่มผู้สูงอายุไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพ

รวมถึงปัญหาความมั่นคงทางการเงินของบริษัทประกันภัยในการรับประกันสุขภาพแบบระยะยาว และความสามารถในการปรับตัวเข้ากับความก้าวหน้าใหม่ ๆ ทางวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์อย่างทันท่วงที

ในการประชุมวิชาการเวชศาสตร์ประกันชีวิตไทยประจำปี 2566 คปภ.ได้เปิดเผยแนวทางโฟกัสเพื่อยกระดับการประกันสุขภาพในประเด็นต่าง ๆ ได้แก่ การกำหนดกรอบแนวทางความรับผิดชอบของคณะกรรมการผลิตภัณฑ์ในบริษัทประกันภัย การพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ

การเดินหน้าโครงการทดสอบนวัตกรรมการนำเทคโนโลยีมาสนับสนุนการให้บริการทางประกันภัย (Insurance Regulatory Sandbox) และการแต่งตั้งคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์เพื่อคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของผู้เอาประกันภัย

โดยแนวทางมาตรการใหม่เหล่านี้ มีจุดมุ่งหมายทั้งเพื่อการปกป้องผู้บริโภคและพัฒนาข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกันสุขภาพ ซึ่ง คปภ.ได้ดำเนินการเคลื่อนไหวในประเด็นดังกล่าวไปบางส่วนในช่วงกลางปี 2566 ผ่านการออกนโยบายที่สร้างความเปลี่ยนแปลงสำคัญในการประกันสุขภาพ ได้แก่

1.การอนุมัติกรมธรรม์รูปแบบใหม่ที่ไม่ต้องแถลงสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ

เพื่อแก้ไขปัญหาในการทำประกันสุขภาพของผู้สูงอายุที่มักถูกบริษัทประกันภัยปฏิเสธการรับประกัน เนื่องจากมีโรคประจำตัว หรือต้องจ่ายเบี้ยประกันค่อนข้างแพง เนื่องด้วยประกันสุขภาพผู้สูงอายุส่วนใหญ่ในท้องตลาดเป็นสัญญาให้ความคุ้มครองครอบคลุมทุกโรค คปภ.จึงอนุมัติการออกกรมธรรม์ในรูปแบบใหม่ ที่คุ้มครองการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุและคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะโรคร้ายแรงสำหรับผู้สูงอายุโดยไม่จำเป็นต้องแถลงสุขภาพ

โดยจุดประสงค์ของการกำหนดให้เป็นกรมธรรม์อุบัติเหตุนั้น เพื่อให้ทั้งบริษัทประกันชีวิตและประกันวินาศภัยสามารถขายกรมธรรม์รูปแบบใหม่นี้ได้โดยไม่จำเป็นต้องพ่วงกับสัญญาประกันชีวิต นอกจากนี้ การเน้นความคุ้มครองเฉพาะกลุ่มโรคร้ายแรงทำให้เบี้ยประกันภัยลดลงจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบครอบคลุมทุกโรค และการยกเว้นการแถลงสุขภาพยังช่วยเพิ่มโอกาสให้ผู้สูงอายุสามารถเข้าถึงการประกันสุขภาพได้มากขึ้นอีกด้วย

2.การเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการต่ออายุสัญญากรณีครบรอบปีกรมธรรม์

เนื่องจากการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานถูกควบคุมด้วยมาตรฐานการประกันสุขภาพแบบเดิมมาอย่างยาวนาน ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบันที่มีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีการแพทย์เพิ่มมากขึ้น รวมถึงข้อกำหนดบางประการที่ไม่เหมาะสมกับบริบทปัจจุบัน คปภ.จึงกำหนดมาตรฐานประกันสุขภาพขึ้นใหม่ เพื่อให้มีความทันสมัยและเป็นธรรมสำหรับทุกฝ่าย

โดยมาตรฐานใหม่นี้ครอบคลุมถึงเงื่อนไขการต่ออายุสัญญากรมธรรม์เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ ในมาตรฐานการประกันสุขภาพแบบเก่ากำหนดให้บริษัทประกันสามารถพิจารณาว่าจะอนุมัติการต่อสัญญากรมธรรม์ประกันสุขภาพในปีถัดไปหรือไม่ เพื่อเป็นการคัดกรองความเสี่ยงของบริษัท โดยระบุในสัญญาเพียงว่า “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป”

อย่างไรก็ตาม ตามมาตรฐานการประกันสุขภาพแบบใหม่ของ คปภ. บริษัทประกันภัยจะต้องต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพกรณีครบรอบปี เว้นแต่กรณีมีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยแถลงข้อมูลสุขภาพเป็นเท็จ หรือเรียกร้องผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลรวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้แท้จริง

หรือผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคที่กรมธรรม์คุ้มครองตั้งแต่ก่อนวันเริ่มคุ้มครอง บริษัทจึงมีสิทธิปฏิเสธการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพได้

โดยภาพรวม การปรับปรุงเปลี่ยนแปลงแนวทางต่าง ๆ ในแวดวงธุรกิจประกันสุขภาพของ คปภ.เป็นไปในทิศทางที่น่าติดตาม และคาดว่าในปี 2567 และ 2568 จะมีมาตรการอื่น ๆ ออกมาเพิ่มเติมเพื่อส่งเสริมการคุ้มครองผู้เอาประกันภัยและพัฒนามาตรฐานของอุตสาหกรรมประกันสุขภาพ