ประกันอ่วมเคลมสุขภาพพุ่ง “วิริยะฯ” แบกไม่ไหวขึ้นเบี้ย

ธุรกิจประกันเร่งแก้เกมเคลมสุขภาพพุ่ง “ไทยรี” ชี้เงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงกระทบการรับประกันสุขภาพ ระบุวิธีแก้ต้องขึ้นเบี้ย-กำหนดค่าห้องให้ต่ำลง-เพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันร่วมจ่าย-ให้ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบส่วนแรก ฟาก “วิริยะฯ” ยอมรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพไปแล้วกว่า 10% ตั้งแต่ 1 มิ.ย. 67 จ่อออกโปรดักต์ใหม่ให้ผู้เอาประกัน “ร่วมจ่าย” ต้นปีหน้า

นายโอฬาร วงศ์สุรพิเชษฐ์ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท ไทยรับประกันภัยต่อ จำกัด (มหาชน) หรือไทยรี ในฐานะเลขาธิการ สมาคมประกันวินาศภัยไทย เปิดเผยว่า การรับประกันสุขภาพ กำลังเป็นปัญหาใหญ่ของธุรกิจประกันภัยในประเทศไทยเวลานี้

สาเหตุหลักคือค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ จากอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล (Medical Inflation) ที่ปรับสูงขึ้นทุกปี และขณะเดียวกันจากความถี่ของการรักษาพยาบาล โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเข้าพักรักษาตัวนอนโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) ที่สูงขึ้นมาก

โดยเห็นสถิติการรักษาอาการป่วยด้วยโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ซึ่งไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ประกอบด้วย โรคเวียนศีรษะ, โรคไข้หวัดใหญ่, โรคท้องเสีย, โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน และโรคอื่น ๆ ที่บริษัทประกันประกาศกำหนด มาเบิกเคลม IPD ใช้ประโยชน์มากขึ้น และได้ค่าชดเชยรายวัน จนทำให้อัตราค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) ทุกบริษัทเพิ่มสูงขึ้น สะท้อนถึงผลประกอบการที่ออกมาไม่ค่อยดี จึงอาจกระทบต่อการรับประกันสุขภาพในอนาคตได้

“ผลกระทบเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น สมมุติเคยเข้าโรงพยาบาลครั้งหนึ่ง เฉลี่ยต้องจ่าย 1,000 บาท ตอนนี้ปรับขึ้นเป็น 1,100 บาท ส่วนกรณีเข้าไปรักษาตัวด้วยโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป จริง ๆ ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยนอก (OPD) ต่อครั้งจะอยู่ที่ 1,100 บาท แต่พอแพทย์วินิจฉัยให้นอนพักรักษาตัว ทำให้ค่าใช้จ่ายปรับขึ้นเป็น 20,000 บาท”

นายโอฬารกล่าวว่า การจัดการปัญหาในการรับประกันสุขภาพ ฝั่งผู้รับประกันภัยคงไม่สามารถไปควบคุมสั่งการให้โรงพยาบาลลดค่ายาค่าหมอได้ แต่ใช้เครื่องมือขึ้นเบี้ยให้มีความเหมาะสมได้ หรือกำหนดค่าห้องให้ต่ำลงเพื่อให้ผู้เอาประกันรับผิดชอบเองไปบางส่วนได้ หรือเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) หรือให้ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) เข้ามาช่วยก็ได้

นางฐวิกาญจน์ เตชทวีทรัพย์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการ บริษัท วิริยะประกันภัย จำกัด (มหาชน) กล่าวว่า ยอมรับว่าปีนี้บริษัทได้ปรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพไปแล้วกว่า 10% ตั้งแต่วันที่ 1 มิ.ย. 2567 เพื่อให้มีความเหมาะสม เนื่องจาก Loss Ratio จากเคลมประกันสุขภาพค่อนข้างอยู่ในระดับที่สูง โดยเฉพาะประกันสุขภาพเด็ก หลัก ๆ เคลมก็มาจากโรค Simple Diseases ทำให้บริษัทมีอัตราส่วนต้นทุนต่อรายได้ประกันรับสุทธิ (Combined Ratio) ของประกันสุขภาพอยู่ที่เกือบ 100%

“ปีนี้ Medical Inflation ของวิริยะฯ ปรับสูงขึ้นเฉลี่ย 20% โรงพยาบาลเอกชน 5 ดาว เพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่า จากค่าเฉลี่ยโรงพยาบาลในประเทศอยู่ที่กว่า 10% โดยการเข้ารักษาตัวผู้ป่วยใน (IPD) แค่มีไข้สูง ๆ ตอนนี้โรงพยาบาลจะให้ตรวจเป็นแพ็กเกจหมด ไม่ว่าจะเป็นการตรวจไวรัส RSV, โควิด, ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ A, ไข้หวัดใหญ่สายพันธุ์ B และยิ่งสำหรับเด็กจะตรวจ ‘ไวรัสอะดีโน’ เพิ่มด้วย ซึ่งค่าใช้จ่ายพวกนี้เพิ่มขึ้นมา 3,000-4,000 บาท สำหรับโรงพยาบาลเอกชนชั้นนำ จึงเป็นผลกระทบที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น กระทบเคลมประกัน”

นางฐวิกาญจน์กล่าวว่า ปัจจุบันบริษัทยังไม่ได้ทำเคลมประกันเอง แต่ใช้บริการ Third Party Administration แต่บริษัทจะเป็น Post Audit เมื่อไรเจอค่ารักษาพยาบาลสูง ๆ จะเข้าไปตรวจสอบโรงพยาบาลเหล่านั้น โดยวิธีการจะปรับเบี้ย หรือต่อรองราคาแพ็กเกจเกี่ยวกับการผ่าตัด-ส่องกล้อง รวมไปถึงมอนิเตอร์ใกล้ชิดโรค Simple Diseases เรื่องความจำเป็นทางการแพทย์ เวลาจ่ายยา-ตรวจแล็บ มีความเหมาะสมหรือไม่

ทั้งนี้ บริษัทก็ได้เริ่มวางขายสินค้าประกันสุขภาพให้ผู้เอาประกันภัยรับผิดชอบส่วนแรกไปแล้ว โดยมีให้เลือก 2 แผน ความคุ้มครองวงเงิน 330,000 บาท เลือกจ่ายส่วนแรก 20,000 บาท ลูกค้าจะได้ค่าเบี้ยถูกกว่าแบบไม่มี Deductible ประมาณ 30% และเลือกจ่ายส่วนแรก 50,000 บาท ลูกค้าจะได้ค่าเบี้ยถูกกว่าแบบไม่มี Deductible ประมาณ 50%

นอกจากนี้ ในช่วงไตรมาส 1/2568 บริษัทมีแพลนจะขายกรมธรรม์ประกันสุขภาพออกมาเป็นซีรีส์ ไม่ว่าจะเป็น ประกันสุขภาพผู้สูงอายุ ประกันสุขภาพเด็กเฉพาะโรค และประกันสุขภาพให้ผู้เอาประกันภัยมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) โดยยื่นขอสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เรียบร้อยแล้ว