คปภ.-สภาผู้บริโภค เล็งหารือคุม “ค่ารักษา-ยา” ป้องตั้งราคาสูงเกินจริง

คปภ. -สภาผู้บริโภค ร่วมทบทวนมาตรการ Copayment มุ่งสร้างความเป็นธรรมด้านประกันสุขภาพ ย้ำต้องไม่กระทบผู้บริโภค เร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลถูกต้อง พร้อมดำเนินกฎหมายต่อผู้ให้ข้อมูลคลาดเคลื่อน เล็งร่วมหารือเกี่ยวกับการควบคุมค่ารักษาพยาบาล-ยา-เวชภัณฑ์ ป้องกันตั้งราคาสูงเกินจริง-ลดภาระค่าใช้จ่ายประชาชน

เมื่อวันที่ 20 มีนาคม 2568 นายอาภากร ปานเลิศ รองเลขาธิการ ด้านกำกับธุรกิจประกันภัย พร้อมด้วย นายคณานุสรณ์ เที่ยงตระกูล ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ และนายไพบูลย์ เปี่ยมเมตตา ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้มีการหารือร่วมกับ นายภัทรกร ทีปบุญรัตน์ รองหัวหน้าฝ่ายคุ้มครองและพิทักษ์สิทธิผู้บริโภค สภาองค์กรของผู้บริโภค (สภาผู้บริโภค) และเครือข่ายประชาชน

เกี่ยวกับหลักเกณฑ์การให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งมีการเสนอให้มีการทบทวนหลักเกณฑ์ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและโปร่งใสในการรักษาพยาบาล

การหารือครั้งนี้ สภาผู้บริโภคได้แสดงความกังวลเกี่ยวกับภาระค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นกับประชาชน โดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง ผู้มีรายได้น้อย ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่อาจได้รับผลกระทบจากการบังคับใช้หลักเกณฑ์นี้

จึงขอให้สำนักงาน คปภ. ทบทวนและชะลอการบังคับใช้หลักเกณฑ์ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย และมาเพื่อรับฟังการชี้แจงข้อมูลหลักเกณฑ์และเหตุผลการให้มี Copayment ของสัญญาประกันภัยสุขภาพ จากผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง

นายอาภากรกล่าวเพิ่มเติมว่า การปรับปรุงหลักเกณฑ์การเก็บค่ารักษาพยาบาลร่วม ได้มีการพิจารณาอย่างถี่ถ้วน รอบด้าน โดยหลักเกณฑ์ที่ออกมานั้นไม่เพียงแต่เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย แต่ยังต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชนในภาพรวม เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาการถูกปฏิเสธต่ออายุประกันสุขภาพของผู้เอาประกันภัยที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมสูง

และเพื่อควบคุมต้นทุนประกันภัยจากกรณีที่ 1 การเบิกจ่ายค่ารักษาแบบผู้ป่วยในด้วยโรคเล็กน้อย (Simple Disease) โดยไม่จำเป็นที่ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้ง และมีการเรียกร้องค่าสินไหมสูงตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัยรายปี

หรือกรณีที่ 2 มีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลจากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยในตั้งแต่ 3 ครั้ง และมีการเรียกร้องค่าสินไหมสูงตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันภัยรายปี บริษัทประกันภัยสามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ในแต่ละกรณีได้สูงสุดไม่เกิน 30% ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง

และหากเข้าทั้ง 2 กรณี สามารถกำหนดค่าใช้จ่ายร่วม Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 50% ของค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครอง เพื่อส่งเสริมการใช้สิทธิประกันภัยสุขภาพอย่างเหมาะสมและควบคุมค่าใช้จ่ายโดยรวม

อย่างไรก็ตาม สำนักงาน คปภ. พร้อมที่จะรับฟังความคิดเห็นและข้อเสนอแนะจากทุกภาคส่วน เพื่อหาทางออกที่เหมาะสมสำหรับทุกฝ่าย นอกจากนี้ยังได้ชี้แจงว่า ประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นเกี่ยวกับมาตรการ Copayment ส่วนหนึ่งมาจากความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนของผู้บริโภคอันมาจากการเสนอข้อมูลและชักจูงการขายของตัวแทนประกันภัย โดยย้ำว่า Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้ถูกบังคับใช้กับทุกกรมธรรม์ แต่เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งในการทำประกันสุขภาพ

ทั้งนี้จะไม่ได้มีการยกเลิกผลิตภัณฑ์ประกันภัยแบบเดิมที่มีมาก่อนหน้านี้ และเพื่อป้องกันการเข้าใจผิดในข้อมูลตามที่ปรากฏผ่านสื่อออนไลน์ต่าง ๆ สำนักงาน คปภ. จะเร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้อง พร้อมดำเนินบทลงโทษที่เด็ดขาดกับตัวแทนประกันที่ให้ข้อมูลคลาดเคลื่อนหรือทำให้ผู้บริโภคเข้าใจผิด

ในตอนท้ายของการหารือสภาผู้บริโภคและเครือข่ายประชาชน ได้แสดงท่าทีที่เห็นด้วยและเข้าใจในหลักการของการเก็บค่ารักษาพยาบาลร่วมอย่างชัดเจนมากขึ้น โดยสภาผู้บริโภคให้ความเห็นว่ามาตรการ Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญา เมื่อครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยจะถูกนำมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการเบิกจ่ายค่ารักษาแบบผู้ป่วยในที่เข้าหลักเกณฑ์เท่านั้น

สภาผู้บริโภคจึงขอความร่วมมือกับสำนักงาน คปภ. เพื่อติดตามและทบทวนผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นกับผู้บริโภคจากการบังคับใช้มาตรการ Copayment เป็นระยะ โดยเฉพาะในกลุ่มเปราะบาง รวมถึงการพิจารณาควบคู่ไปกับการกำหนดมาตรฐานการรักษาที่ชัดเจน เพื่อปกป้องสิทธิของผู้บริโภคสำหรับกรณีที่ผู้บริโภคถูกเสนอขายประกันด้วยการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อ Copayment

หากผู้บริโภคถูกเสนอขายประกันโดยใช้วิธีการกดดันหรือเร่งรัดให้ตัดสินใจซื้อกรมธรรม์แบบ Copayment โดยไม่ได้รับข้อมูลที่ถูกต้องหรือเกิดความเข้าใจคลาดเคลื่อน สามารถร้องเรียนให้มีการดำเนินการตามกฎหมาย กับตัวแทนหรือนายหน้าที่กระทำผิด และสามารถขอยกเลิกกรมธรรม์ได้ โดยติดต่อสำนักงาน คปภ. หรือ สายด่วน คปภ. 1186

“สำนักงาน คปภ. ให้ความสำคัญกับการประชาสัมพันธ์ข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับมาตรการ Copayment และผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพอื่น ๆ เพื่อให้ผู้บริโภคได้รับข้อมูลที่ชัดเจนและลดความเข้าใจผิด นอกจากนี้ ยังมีมาตรการเข้มงวดในการตรวจสอบและควบคุมการขายประกันภัยสุขภาพ โดยเฉพาะการให้ข้อมูลของตัวแทนประกันภัย เพื่อป้องกันการสื่อสารที่คลาดเคลื่อนและการกดดันผู้บริโภคในการตัดสินใจ”

สำนักงาน คปภ. และสภาผู้บริโภคจะร่วมกันหารือเกี่ยวกับการควบคุมราคาค่ารักษาพยาบาล ยา และเวชภัณฑ์ เพื่อป้องกันการตั้งราคาสูงเกินจริง และลดภาระค่าใช้จ่ายของประชาชน

“ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. ขอขอบคุณทุกฝ่าย ที่ร่วมกันหารือและจะนำข้อเสนอแนะทั้งหมดมาพิจารณา เพื่อสร้างความร่วมมือในการพัฒนากฎหมายและนโยบายที่เป็นประโยชน์ ต่อผู้บริโภคในอนาคตต่อไป”