คณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค เห็นชอบบริษัทประกันเพิ่มเงื่อนไข Copay

คปภ.จัดประชุมคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคและการมีส่วนร่วมด้านการประกันภัย ครั้งที่ 1/2568 ชี้แจงทำความเข้าใจหลักเกณฑ์ Copayment ที่ประชุม “เห็นชอบ” ให้บริษัทประกันภัยเพิ่มเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายได้ ควบคุมพฤติกรรมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ถูกต้อง

เมื่อวันที่ 14 มีนาคม 2568 ที่ผ่านมา นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เป็นประธานการประชุมคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคและการมีส่วนร่วมด้านการประกันภัย ประจำปี 2568 เพื่อพิจารณาหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาประกันภัย กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยของสัญญาประกันภัยสุขภาพ

โดยมีผู้แทนจากหน่วยงาน ประกอบด้วย สภาธุรกิจประกันภัยไทย สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมนายหน้าประกันภัยไทย สมาคมตัวแทนประกันชีวิตและที่ปรึกษาการเงิน สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค กรมส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ กรมคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพ มูลนิธิพระมหาไถ่เพื่อการพัฒนาคนพิการ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เข้าร่วมประชุม

สำหรับการประชุมครั้งนี้ ได้ร่วมกันพิจารณาเรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งการร่วมจ่ายจะมีผลบังคับใช้เฉพาะในปีถัดไป หากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ ดังนี้

กรณีที่ 1 การเคลมเป็นผู้ป่วยใน ด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Disease) และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ 200%

กรณีที่ 2 การเคลมเป็นผู้ป่วยใน ที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ที่มีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 400% โดยในแต่ละกรณีให้กำหนดสัดส่วน Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 30%

และหากเข้าทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 กำหนดสัดส่วน Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 50% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป ซึ่งการกำหนดสัดส่วนดังกล่าวเป็นการกำหนดเป็นขั้นสูงสุด การจะกำหนดสัดส่วนเป็นเท่าใดในแต่ละกรณีจะขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแต่ละบริษัท โดยสำนักงาน คปภ.จะทำหน้าที่กำกับการคิดเบี้ยประกันภัยสุขภาพ และดูแลเงื่อนไขการร่วมจ่ายให้มีความเป็นธรรม

โดยที่ประชุมเห็นชอบให้บริษัทประกันภัยสามารถเพิ่มเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายได้ใน 3 กรณี เพื่อควบคุมพฤติกรรมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งจะช่วยป้องกันและลดการใช้สิทธิในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยมิชอบ

นอกจากนี้ ได้หยิบยกประเด็นเรื่องการสื่อสารประชาสัมพันธ์และให้ความรู้เกี่ยวกับ Copayment เป็นเรื่องที่สำคัญและจำเป็นต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง ที่ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องต้องบูรณาการร่วมกัน โดยใช้ช่องทาง Social Media ต่าง ๆ ในการสื่อสารประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ Copayment อย่างถูกต้องและทั่วถึง ควบคู่กับการปรับรูปแบบการสื่อสารโดยใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย

นอกจากนี้จะต้องสื่อสารไปยังตัวแทนและนายหน้าประกันชีวิตให้มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง และไม่นำเสนอข้อมูลที่ไม่ถูกต้องแก่ประชาชน หากตรวจพบว่าอาจถูกเพิกถอนใบอนุญาตตัวแทนและนายหน้าประกันชีวิตได้

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ.จะนำข้อเสนอแนะที่ได้รับจากที่ประชุมมาปรับใช้ในการดำเนินงาน เพื่อให้การควบคุมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) มีประสิทธิภาพสูงสุดและเป็นประโยชน์ต่อประชาชนในระยะยาวต่อไป