คปภ.จับมือภาคธุรกิจตั้งทีมปรับปรุงสัญญาประกันสุขภาพใหม่ รับแผนปฏิรูประบบสาธารณสุขประเทศ

คปภ.ประชุมคณะทำงานด้าประกันสุขภาพเมื่อ 4 มี.ค.62 วางกรอบแนวทางปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพใหม่ 3 มิติ ทั้งรองรับแผนปฏิรูประบบสาธารณสุขประเทศ-ปรับอัตราเบี้ยสุขภาพสอดคล้องต้นทุนค่ารักษาฯ-เก็บข้อมูลแบบแยกประเภทความคุ้มครองที่ชัดเจน ด้านธุรกิจประกันวินาศภัยจับเก็บในอินชัวรันซ์บูโร ส่วนธุรกิจประกันชีวิตกำหนดแผนระยะสั้นจัดทำแบบฟอร์มมาตรฐานนำส่งข้อมูลจัดทำสถิติ ก่อนขยายผลไปเป็นระบบอินชัวรันซ์บูโรในระยะยาวต่อไป

นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่าตามที่ภาครัฐได้มีนโยบายปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศ ให้ระบบประกันสุขภาพครอบคลุมประชาชนทุกระดับอย่างเท่าเทียม สร้างกลไกจัดการด้านสุขภาพเพื่อเตรียมพร้อมเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ โดยคณะรัฐมนตรี (ครม.) ได้ให้ความเห็นชอบกำหนดให้ยา เวชภัณฑ์ และบริการทางการแพทย์ เป็นสินค้าและบริการควบคุมตามพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) ว่าด้วยราคาสินค้าและบริการ พ.ศ. 2542 ที่กำหนดให้ต้องปรับปรุงรายการสินค้าและบริการควบคุมทุกๆ 2 ปี และให้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการพิจารณากำหนดมาตรการยา และเวชภัณฑ์ บริการรักษาพยาบาล บริการทางการแพทย์ และบริการอื่นของสถานพยาบาล เพื่อศึกษาวิเคราะห์โครงสร้างต้นทุน ค่าบริการจัดการ พัฒนาแนวทาง หลักเกณฑ์ กลไก วิธีการ และข้อเสนอแนะให้เหมาะสมและเป็นธรรม โดยเลขาธิการ คปภ. ร่วมเป็นอนุกรรมการด้วย นั้น

คปภ.เล็งเห็นถึงความสำคัญและความจำเป็นในการดำเนินการปรับปรุงระบบการประกันภัยสุขภาพของไทยให้เกิดความสอดคล้องกับนโยบายของภาครัฐ จึงได้แต่งตั้งคณะทำงานพัฒนาและปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพขึ้น โดยมีเลขาธิการ คปภ. เป็นที่ปรึกษา รองเลขาธิการด้านกำกับเป็นประธาน และมีองค์ประกอบคณะทำงานประกอบด้วย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการประกันภัยสุขภาพ ผู้แทนจากสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย กระทรวงพาณิชย์ กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค (สคบ.) โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้ได้สัญญาประกันภัยสุขภาพที่สอดคล้องกับวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป สามารถรองรับกับนโยบายภาครัฐ และแผนปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศ เพื่อสร้างความเข้าใจให้แก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง และเพื่อสร้างความเข้าใจและให้มีแนวปฏิบัติเกี่ยวกับสัญญาประกันภัยสุขภาพ ทั้งในเรื่องการพิจารณารับประกันภัย การจ่ายค่าสินไหมทดแทน และการตีความตามเงื่อนไขความคุ้มครอง ที่เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งระบบประกันภัย เนื่องด้วยที่ผ่านมาแนวทางการรับประกันภัยสุขภาพของธุรกิจประกันชีวิตและธุรกิจประกันวินาศภัยซึ่งอยู่ภายใต้กฎหมายประกันภัย คนละฉบับยังมีความแตกต่างกัน โดยหลังจากการปรับปรุงในครั้งนี้ แนวทางการรับประกันภัยสุขภาพของทั้งสองธุรกิจจะมีความสอดคล้องกันมากขึ้น นอกจากนี้ ยังได้มีการแต่งตั้งคณะทำงานย่อยปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพขึ้น โดยมีรองศาสตราจารย์ นายแพทย์นิพิฐ พิรเวช แพทย์นักวิจัยโครงการศึกษาวิจัยเพื่อการพัฒนาระบบประกันภัยสุขภาพ และรองเลขาธิการฯด้านกำกับ เป็นที่ปรึกษา เพื่อทำหน้าที่พิจารณารายละเอียด เสนอความเห็น และข้อเสนอแนะแบบและข้อความสัญญาประกันภัยสุขภาพมาตรฐานที่คณะทำงานพัฒนาและปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพได้ปรับปรุง ทั้งนี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความรวดเร็วมากยิ่งขึ้น รวมทั้งยังทำหน้าที่ศึกษา รวบรวม วางแผน วิเคราะห์แนวทางการจัดเก็บข้อมูลสถิติการประกันภัยสุขภาพเพื่อประกอบการพิจารณาปรับปรุงอัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพมาตรฐาน

เลขาธิการ คปภ. กล่าวด้วยว่า ขณะนี้ คณะทำงานพัฒนาและปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพ ได้มีการประชุมไปแล้ว 2 ครั้ง คือ เมื่อวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2562 และล่าสุดเมื่อวันที่ 4 มีนาคม 2562 เพื่อร่วมกันวางกรอบแนวทาง การปรับปรุงสัญญาประกันภัยสุขภาพ โดยกำหนดเป็นสามมิติ ประกอบด้วย มิติแรก การปรับปรุงสัญญาสุขภาพมาตรฐานให้สอดคล้องกับนโยบายภาครัฐให้ภาคธุรกิจประกันภัยมีเงื่อนไขในสัญญา และแนวปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยเฉพาะในเรื่องรายการความคุ้มครองให้สอดคล้องกับประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง ชนิดหรือประเภทของการรักษาพยาบาล ยา และเวชภัณฑ์ การบริการทางการแพทย์ฯ และเป็นไปตามมติ ครม. ที่กำหนดให้ยา เวชภัณฑ์ และบริการทางการแพทย์ เป็นสินค้าควบคุม ซึ่งการดำเนินการดังกล่าวจะช่วยลดการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ซ้ำซ้อน ก่อให้เกิดความโปร่งใสในเรื่องค่ารักษาพยาบาล ทำให้ประชาชนมีข้อมูลเปรียบเทียบ และสามารถเลือกให้บริการที่เหมาะสมตามความต้องการของตนเองได้

มิติที่สอง การกำกับอัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพให้มีความเหมาะสมสอดคล้องกับสัญญาสุขภาพมาตรฐานที่มีการปรับปรุง โดยปกติอัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพที่นายทะเบียนให้ความเห็นชอบเป็นช่วงระยะเวลา 3 ถึง 5 ปี ดังนั้น อัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะถูกปรับให้สอดคล้องกับต้นทุนค่ารักษาพยาบาลที่ปรับเปลี่ยนไปตามนโยบายที่รัฐบาลได้กำหนดให้ ยา เวชภัณฑ์ และบริการทางการแพทย์ เป็นสินค้าและบริการที่ต้องควบคุม ทั้งนี้หากต้นทุนค่ารักษาพยาบาลได้รับผลกระทบไม่ว่าจะเพิ่มขึ้นหรือลดลง นายทะเบียนมีอำนาจตามกฎหมายที่สามารถสั่งให้บริษัทประกันภัยปรับเปลี่ยนอัตราเบี้ยประกันภัยให้มีความเหมาะสมได้ทันที
และในมิติที่สาม การปรับปรุงการจัดเก็บข้อมูล สถิติ สำหรับปรับปรุงอัตราเบี้ยประกันภัยสุขภาพให้มีความชัดเจน และมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น สามารถนำมาใช้วิเคราะห์อัตราส่วนค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) และต้นทุนในแต่ละความคุ้มครองได้ โดยเก็บข้อมูลแบบแยกประเภทความคุ้มครองที่ชัดเจน สำหรับในส่วนของภาคธุรกิจประกันวินาศภัยได้มีการจัดเก็บข้อมูลดังกล่าวในระบบฐานข้อมูลกลางด้านการประกันภัย (Insurance Bureau System : IBS) อยู่แล้ว ซึ่งก็จะมีการดึงเอาข้อมูลดังกล่าวมาจัดทำเป็นสถิติต่อไป และในส่วนของภาคธุรกิจประกันชีวิตที่ประชุมได้กำหนดแผนระยะสั้นไว้คือการจัดทำแบบฟอร์มมาตรฐานให้บริษัทประกันชีวิตนำส่งข้อมูลที่จำเป็นสำหรับการจัดทำสถิติ และจะมีการขยายผลไปเป็นระบบ IBS ในระยะยาวต่อไป

“การเพิ่มรายการยา เวชภัณฑ์และบริการทางการแพทย์เป็นสินค้าและบริการควบคุมรายการใหม่นั้น ไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อแทรกแซงค่ายาหรือค่ารักษาพยาบาลแต่อย่างใด แต่จะควบคุมมิให้การเรียกเก็บค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลมีความซ้ำซ้อน และเกิดความชัดเจนมากขึ้น ซึ่งจะทำให้ประชาชนและผู้เอาประกันภัยได้รับการคุ้มครองสิทธิประโยชน์มากขึ้น โดยการดำเนินการตามมาตรการนี้จำเป็นต้องมีการปรับปรุงกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพมาตรฐานควบคู่ไปด้วยเพื่อให้สอดคล้องและมีประสิทธิภาพสูงสุด เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพมาตรฐานที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน สำนักงาน คปภ. และภาคธุรกิจประกันภัยได้ร่วมกันจัดทำขึ้นตั้งแต่ปี 2549 ซึ่งใช้มาเป็นระยะเวลานานกว่า 10 ปีแล้ว จึงต้องมีการปรับปรุงให้สอดคล้องกับเทคโนโลยี วิธีการรักษาทางการแพทย์ และวิวัฒนาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป” เลขาธิการ คปภ.กล่าว