ประกันสุขภาพเด็กขาดทุนหนัก ธุรกิจโอด “เคลมสูง-ปรับเบี้ยยาก” ขู่เลิกขาย

ธุรกิจประกันสุขภาพเด็กบักโกรกเจอเคลมสูง “โตเกียวมารีนฯ” ขู่เลิกขาย-โอดขาดทุนหนักยอดเคลมเกือบ 1 พันล้านบาทต่อปี โดยเฉพาะเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี ผู้ปกครองนิยมพาเข้า “แอดมิต” แม้ป่วยเล็กน้อย ขณะที่โรงพยาบาลอ้าแขนรับ เหตุเป็นแหล่งรายได้หลัก ฟาก “นายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยฯ” เสนอใช้วิธี “โคเพย์” ให้ผู้ปกครองร่วมจ่าย เหตุปรับขึ้นค่าเบี้ยยาก

นายสมโพชน์ เกียรติไกรวัล ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการและสายงานตัวแทน บริษัท โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) จำกัด (มหาชน) เปิดเผยว่า ปัจจุบันนี้ บริษัทประกันเกือบทุกแห่งถอดใจเลิกขายประกันสุขภาพเด็กกันไปมากแล้ว เนื่องจากเสี่ยงขาดทุนสูงโดยเฉพาะช่วงอายุต่ำกว่า 5 ปีที่ไม่มีกำไร และต้องจ่ายเคลมสัญญาเพิ่มเติมอีกราว 80 ล้านบาทต่อเดือน หรือเกือบ 1,000 ล้านบาทต่อปี คิดเป็นค่าเฉลี่ยการเคลมต่อคนกว่า 20,000 บาท บางกรณีมีค่าใช้จ่ายสูงถึง 70,000-80,000 บาท

ทั้งนี้ สาเหตุหลักมาจากที่มีการแอดมิตเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลจากอาการหลอดลมอักเสบ, ไอ, ไวรัส RSV เป็นต้น ค่อนข้างมาก

“หากไม่อยากให้ทุกบริษัทประกันเลิกขายประกันเด็ก ก็ต้องส่งสัญญาณไปยังโรงพยาบาลเพื่อขอความร่วมมือให้คิดค่ารักษาพยาบาลที่เป็นธรรมกว่านี้ และมองถึงความจำเป็นในการแอดมิตเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายที่สูงผิดปกติ เพื่อที่บริษัทประกันไม่ต้องแบกภาระมากจนเกินไป โดยเท่าที่ดูในตลาดตอนนี้กล้าพูดได้ว่าโตเกียวมารีนประกันชีวิต อาจจะเป็นบริษัทสุดท้ายที่ขายอยู่ แต่ก็ไม่ใช่ว่าจะมีกำไร ซึ่งไม่รู้ว่าจะอดทนได้อีกกี่เดือน เพราะคงไม่มีใครยอมทำธุรกิจขาดทุนไปตลอด สุดท้ายแล้วก็จะไปตกอยู่กับผู้ปกครองเด็ก ที่ต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้น” นายสมโพชน์กล่าว

ทั้งนี้ เบี้ยประกันสุขภาพเด็กของบริษัทคิดเป็น 70% ของพอร์ตประกันสุขภาพทั้งหมดที่มีอยู่ราว 40% ของเบี้ยรับรวม ซึ่งหากจะยังคงขายประกันสุขภาพเด็กต่อไป ก็มีความเป็นไปได้สูงที่จะต้องมีการปรับราคาเบี้ยใหม่ (repricing) ในเร็ว ๆ นี้

นายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน นายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย กล่าวว่า หากย้อนดูสถิติค่าใช้จ่ายเคลมประกันสุขภาพเด็กในไทยที่ผ่านมา จะพบว่าสูงกว่า 100% ขึ้นไป และเคยขึ้นไปสูงสุดเกิน 150% ซึ่งหมายความว่าขายขาดทุนแล้วโดยที่ยังไม่ได้รวมค่าคอมมิสชั่นและค่าใช้จ่ายในการออกกรมธรรม์ ขณะที่การขึ้นเบี้ยก็ไม่สามารถจะปรับราคาได้อย่างอิสระ

“ยอดเคลมสูงขึ้นทุกปี โดยเฉพาะในเด็กช่วงอายุต่ำกว่า 5 ปี ที่โอกาสเข้าโรงพยาบาลสูงกว่าเด็กวัยเรียน เด็กเล็กไอนิดหน่อยพ่อแม่ก็กังวลใจ พาเข้าโรงพยาบาลเพราะไม่ต้องหยุดเรียน ไม่มีต้นทุนค่าเสียโอกาส ขณะที่โรงพยาบาลเมื่อเห็นว่ามีประกันก็อ้าแขนรับให้นอนโรงพยาบาลทันที เพราะเป็นหนึ่งในแหล่งรายได้หลัก” นายพิเชฐกล่าว

นายพิเชฐกล่าวว่า การแก้ปัญหาเรื่องนี้อาจจะต้องมีการจัดการบริการ (managed care) ให้ชัดเจนขึ้น โดยตัวอย่างในต่างประเทศที่ใช้กันแพร่หลายก็คือ แนวทางการร่วมจ่าย (copayment) โดยบริษัทประกันจ่าย 80% ผู้ปกครองเด็กจ่าย 20% เป็นต้น เนื่องจากบริษัทประกันเมื่อโดนจำกัดปรับขึ้นเบี้ยไม่ได้ ก็จะปรับรูปแบบกรมธรรม์เป็นแพ็กเกจ (ให้ซื้อประกันสุขภาพผู้ใหญ่บวกเด็ก) เพื่อให้มีกำไรจากผู้ใหญ่ไปช่วยจ่ายเคลมของเด็ก หรือขอปรับเบี้ยใหม่ทั้งชุดในช่วงที่จะมีการปรับใช้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ปลายปี 2564 นี้

“การจะปรับเบี้ยกระโดดขึ้นมา 1.5 เท่าก็คงจะขายยาก ซึ่งที่ผ่านมาสถิติเคลมประกันสุขภาพเด็กที่ไม่สบายมีสูงมากแต่อีกมุมหนึ่งคือ พฤติกรรมผู้ปกครองที่อยากจะพาลูกไปโรงพยาบาล ดังนั้น การร่วมจ่ายอาจจะตอบโจทย์เพราะผู้ปกครองต้องร่วมจ่าย ก็อาจจะคิดมากขึ้น ไม่จำเป็นจริง ๆ ก็อาจจะไม่เคลม ทำให้น่าจะคุมยอดเคลมได้อยู่ และไม่ขาดทุน หากเป็นเช่นนั้นบริษัทประกันก็คงยินดีขายต่อไป” นายพิเชฐกล่าว