‘ประกันสุขภาพ’ เริ่มแบกรับต้นทุนไม่ไหวสัญญาณเตือนที่ทุกฝ่ายต้องร่วมแก้

คอลัมน์ : นอกรอบ
ผู้เขียน : Bnomics:ธนาคารกรุงเทพ

หลายคนเริ่มตกใจเมื่อได้รับจดหมายแจ้งต่ออายุประกันสุขภาพ แล้วพบว่าเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นหลักพันถึงหลักหมื่นบาทต่อปี ทั้งที่ไม่ได้เจ็บป่วยรุนแรง หรือพบว่ากรมธรรม์ใหม่มีเงื่อนไขเข้มงวดกว่าเดิม

สิ่งที่กำลังเกิดขึ้นไม่ได้เป็นเพียงปัญหาของบริษัทประกัน แต่สะท้อนความจริงอีกด้านว่า “ต้นทุนสุขภาพของประเทศ” กำลังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

ธุรกิจประกันสุขภาพไทยกำลังเผชิญแรงกดดันครั้งใหญ่จาก “Loss Ratio” ที่พุ่งสูงขึ้นต่อเนื่อง จนหลายบริษัทเริ่มส่งสัญญาณว่า โมเดลธุรกิจแบบเดิมอาจไม่สามารถรองรับต้นทุนที่เพิ่มขึ้นได้อีกต่อไป

Loss Ratio คือสัดส่วนระหว่าง “ค่าสินไหมทดแทน” เทียบกับ “เบี้ยประกันที่บริษัทจัดเก็บได้” ยิ่งตัวเลขสูงหมายความว่าบริษัทกำลังแบกรับต้นทุนมากขึ้น

หลังโควิด-19 ปัญหานี้ยิ่งชัดเจนขึ้น และคาดว่าในปี 2569 Loss Ratio ของประกันสุขภาพอาจเพิ่มขึ้นแตะระดับ 89% จาก 64% ในปี 2562 และในบางผลิตภัณฑ์หลายบริษัทมี Loss Ratio สูงเกิน 100% ซึ่งหมายความว่าบริษัทกำลังจ่ายค่าสินไหมมากกว่าเบี้ยประกันที่ได้รับ
สถานการณ์นี้สะท้อนว่าระบบประกันสุขภาพไทยกำลังเผชิญกับ “วิกฤตต้นทุนสุขภาพ” (Health Cost Crisis) ที่อาจส่งผลต่อทั้งผู้เอาประกัน บริษัทประกัน โรงพยาบาล และระบบสาธารณสุขในระยะยาว

ทำไม Loss Ratio ถึงพุ่งสูงขึ้น ?

“Willis Towers Watson” ประเมินว่าเงินเฟ้อทางการแพทย์ของภาคเอกชนของไทยในปี’68 อยู่ที่ 10.8% สูงกว่าค่าเฉลี่ยโลกที่ 10.0% และสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปและอัตราเงินเฟ้อในหมวดการตรวจรักษาและค่ายาอย่างมาก สะท้อนว่าต้นทุนด้านสุขภาพกำลังเพิ่มขึ้นเร็วกว่าระดับราคาสินค้าและบริการทั่วไปในระบบเศรษฐกิจ เมื่อค่ารักษาเพิ่มเร็วกว่าที่บริษัทประกันคำนวณเบี้ยไว้ ต้นทุนการจ่ายเคลมจึงเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง และผลักให้ Loss Ratio สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

อีกหนึ่งปัจจัยสำคัญคือ “แบบประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย” ที่ได้รับความนิยมมากในช่วงหลายปีที่ผ่านมา แม้จะช่วยให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาได้ง่ายขึ้น แต่ก็ทำให้เกิดปัญหา Moral Hazard ในบางส่วนของระบบ เมื่อผู้เอาประกันแทบไม่ต้องจ่ายเพิ่มเวลาเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชน บางคนจึงใช้บริการบ่อยขึ้น แม้เป็นอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย ขณะเดียวกันโรงพยาบาลเอกชนบางแห่งก็อาจมีแรงจูงใจในการเสนอการตรวจหรือการรักษาที่เกินความจำเป็น

กระทรวงสาธารณสุขของสิงคโปร์พบว่า ในสิงคโปร์ผู้ที่มีประกันคุ้มครองเต็มรูปแบบมีแนวโน้มใช้บริการและเคลมมากกว่ากลุ่มที่ต้องร่วมจ่ายประมาณ 1.4 เท่า ส่งผลให้ต้นทุนของทั้งระบบเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว

โดยตั้งแต่ 1 ก.ค. 2565 คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เริ่มใช้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ที่ให้ความสำคัญกับการคุ้มครองผู้บริโภคมากขึ้น เช่น การการันตีต่ออายุกรมธรรม์ไปจนถึงวัยสูงอายุ และห้ามปรับเบี้ยประกันรายบุคคล แม้มาตรการนี้ช่วยสร้างความมั่นใจให้ผู้เอาประกัน ทำให้บริษัทประกันก็ไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุ หรือปรับเบี้ยเฉพาะรายได้ง่ายเหมือนเดิม ส่งผลให้ต้นทุนสะสมเพิ่มขึ้น

ขณะที่หลายบริษัทเคยใช้กลยุทธ์ “เบี้ยต่ำ ความคุ้มครองสูง” เพื่อดึงลูกค้าในระยะแรก แต่เมื่อค่าเคลมเพิ่มขึ้นบริษัทต้องเผชิญภาระที่หนักขึ้น และจำเป็นต้องทยอยขึ้นเบี้ยในเวลาต่อมา

และจากที่ไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยโดยสมบูรณ์ ณ เดือน เม.ย. 69 คนไทยอายุ 60 ปีขึ้นไปมีจำนวนเกือบ 15 ล้านคน ส่งผลให้ความต้องการใช้บริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง โดยสังคมสูงวัยและโรคเรื้อรัง ทำให้ประชาชนต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลบ่อยขึ้น ส่งผลให้ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลและค่าสินไหมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นในระยะยาว

ผลกระทบกระจายไปทั้งระบบ

ปัญหานี้สะท้อนว่า- “ต้นทุนสุขภาพของประเทศ” กำลังเติบโตเร็วกว่าความสามารถในการจ่ายของทั้งประชาชน บริษัทประกัน และภาครัฐ เมื่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง แต่
รายได้ของประชาชนไม่ได้เติบโตในอัตราเดียวกัน ระบบย่อมเผชิญแรงกดดันมากขึ้นเรื่อย ๆ ไม่ว่าจะเป็นเบี้ยประกันที่สูงขึ้น งบประมาณด้านสาธารณสุขที่เพิ่มขึ้น หรือภาระทางการคลังในอนาคต

หากไม่สามารถควบคุมต้นทุนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปัญหานี้อาจกลายเป็นความท้าทายที่กระทบต่อความสามารถในการเข้าถึงบริการสุขภาพของคนไทยในระยะยาว

ผู้เอาประกัน-เบี้ยประกันสุขภาพปรับเพิ่มเร็วขึ้น ทำให้หลายคนเริ่มรู้สึกว่า “ประกันสุขภาพแพงเกินเอื้อม”

บริษัทประกันภัย-ค่าเคลมที่เพิ่มเร็วกว่ารายได้จากเบี้ยประกัน กระทบต่อกำไรและฐานะทางการเงินของบริษัท หลายแห่งเริ่มปรับโมเดลธุรกิจ หรือยกเลิกผลิตภัณฑ์บางประเภท

โรงพยาบาลเอกชน-เมื่อเบี้ยแพงขึ้นผู้บริโภคอาจลดการใช้บริการเอกชน ขณะเดียวกันบริษัทประกันก็เริ่มต่อรองค่ารักษาเข้มงวดขึ้นเพื่อลดต้นทุน

เมื่อประชาชนจำนวนมากไม่สามารถเข้าถึงประกันเอกชนได้ ภาระอาจไหลกลับไปยังระบบสาธารณสุขของรัฐมากขึ้น และหากธุรกิจประกันอ่อนแอลง ก็อาจกระทบความเชื่อมั่นต่อระบบประกันสุขภาพไทยในระยะยาว

วงจรอันตราย “Insurance Death Spiral”

สิ่งที่น่ากังวลคือการเกิด “Insurance Death Spiral” หรือวงจรที่ทำให้ระบบประกันค่อย ๆ เสียสมดุล

เบี้ยแพงขึ้น หรือปรับเงื่อนไขเข้มงวดขึ้น ทำให้คนสุขภาพดีทำประกันน้อยลง เหลือแต่กลุ่มที่เคลมสูง ส่งผล Loss Ratio แย่ลง นำไปสู่บริษัทประกันต้องปรับขึ้นเบี้ย

หากวงจรนี้เกิดขึ้นต่อเนื่อง ประกันสุขภาพอาจกลายเป็นสินค้าที่เข้าถึงได้เฉพาะคนรายได้สูงเท่านั้น

เพื่อลดการใช้บริการที่ไม่จำเป็น และช่วยรักษาเสถียรภาพของระบบประกันสุขภาพ คปภ.จึงเริ่มผลักดันระบบ “Copayment” ให้ผู้เอาประกันบางกลุ่มที่มีประวัติการเคลมสูงผิดปกติต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีถัดไปภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด ขณะที่บางรูปแบบของกรมธรรม์เปิดให้ผู้เอาประกันเลือกเงื่อนไขร่วมจ่ายส่วนแรก เพื่อแลกกับเบี้ยประกันที่ต่ำลง

แนวคิดสำคัญคือ “ทำให้ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมรับผิดชอบต่อค่าใช้จ่าย” เมื่อผู้ใช้บริการต้องร่วมจ่ายบางส่วน การตัดสินใจใช้บริการทางการแพทย์มักระมัดระวังมากขึ้น ช่วยลดการรักษาที่ไม่จำเป็น และควบคุมต้นทุนของระบบ

ถอดบทเรียนจาก “สิงคโปร์”

หลายประเทศเคยเผชิญปัญหาคล้ายกันมาก่อน และประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพเข้มแข็งใช้แนวทาง “แบ่งความเสี่ยงร่วมกัน” เพื่อรักษาความยั่งยืนของระบบในระยะยาว เช่น กรณีสิงคโปร์ใช้แนวคิดผสมระหว่าง “ความรับผิดชอบส่วนบุคคล” และ “การคุ้มครองจากรัฐ” มีระบบบังคับให้มีการออมเงินสุขภาพ (Medisave) และประกันสุขภาพพื้นฐานของรัฐ โดยประชาชนสามารถซื้อประกันเสริมจากเอกชน ซึ่งปัจจุบันรัฐเข้ามากำกับดูแลในส่วนนี้ โดยกำหนดให้ทุกแผนประกันต้องมี Deductible และ Copayment เพื่อป้องกันการใช้บริการเกินจำเป็น

เช่น กำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่ายอย่างน้อย 5% ของค่ารักษา และกำหนดเพดาน Copay ไม่เกิน 6,000 SGD ต่อปี นโยบายนี้เกิดขึ้นหลังพบว่าการคุ้มครองแบบจ่ายเต็ม ทำให้ค่ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนและค่าเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นรวดเร็ว

ทางออกของไทยอาจไม่ใช่แค่ “ร่วมจ่าย”

แม้ Copayment จะช่วยชะลอปัญหาได้ แต่สิ่งสำคัญคือ ไทยจำเป็นต้องปฏิรูประบบประกันสุขภาพในภาพรวม ไม่ใช่แค่มาตรการ “ร่วมจ่าย” เพื่อให้ระบบสามารถอยู่ได้อย่างยั่งยืน แนวทางสำคัญได้แก่ การเพิ่มความโปร่งใสของค่ารักษาพยาบาล เปิดเผยราคาค่ารักษา ค่ายา และค่าบริการต่าง ๆ รวมถึงพัฒนามาตรฐานหรือช่วงราคาอ้างอิง เพื่อลดความแตกต่างของราคาที่เกินสมเหตุสมผล

รวมถึงใช้ข้อมูลสุขภาพ เทคโนโลยี และ AI มาช่วยวิเคราะห์ความเสี่ยง ตรวจจับการเคลมผิดปกติ ลดการทุจริต และช่วยให้การกำหนดเบี้ยประกันมีความแม่นยำมากขึ้น

ขณะที่กฎหมายประกันสุขภาพควรสร้างสมดุล “การคุ้มครองผู้บริโภค” และ “ความยั่งยืนของธุรกิจประกัน” อย่างแท้จริง และการลด Loss Ratio อย่างยั่งยืน อาจต้องเริ่มจากการทำให้คน “ป่วยน้อยลง” ผ่านการดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน

ปัญหา Loss Ratio ที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง กำลังสะท้อนว่าต้นทุนสุขภาพของประเทศไทยสูงขึ้น ซึ่งอาจไม่ใช่ปัญหาของบริษัทประกันหรือโรงพยาบาลเพียงอย่างเดียว แต่เป็นคำถามสำคัญว่า ประเทศไทยจะบริหารต้นทุนสุขภาพที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วได้อย่างไร