เคลมประกันสุขภาพพุ่ง ธุรกิจดิ้นแก้ปมค่ารักษาแพง

ที่ผ่านมา ธุรกิจประกันภัยค่อนข้างจะประสบปัญหาเกี่ยวกับการเคลม “ประกันสุขภาพ” ที่เพิ่มขึ้นค่อนข้างมาก จากค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น จนภาคธุรกิจหนักใจ และพยายามหาทางแก้ปัญหามาตลอด

3 ปมสำคัญดันเคลมพุ่ง

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ กรรมการผู้จัดการและประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.ไทยสมุทรประกันชีวิต ในฐานะนายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า สมาคมให้ความสำคัญกับเบี้ยประกันสุขภาพและเคลมที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล ซึ่งขณะนี้มีความท้าทายอยู่มาก

โดยช่วงที่ผ่านมาสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และกระทรวงสาธารณสุข ได้ร่วมกันทำงานเพื่อหาทางควบคุมไม่ให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวขึ้นเร็ว เพราะมีผลต่ออัตราค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) จากการประกันสุขภาพที่สูง แต่ในที่สุดก็ดูเหมือนทำได้ยาก ส่วนหนึ่งเป็นเพราะอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล (Medical Inflation) ที่เพิ่มสูงขึ้นทุกปี แต่ไม่สามารถควบคุมได้

“ต้องยอมรับว่าอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลในประเทศไทยเพิ่มสูงขึ้นทุกปีระดับ 7-17% บางประเทศอาเซียนวิ่งขึ้นไปสูงถึง 25% ซึ่งถือเป็นปัญหาหนึ่งที่เกิดขึ้นในหลายประเทศและควบคุมได้ยากมาก ประกอบกับภาคธุรกิจประกันชีวิตเจอปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ที่สูงจนน่ากังวล รวมทั้งยังมีปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย หรือ Moral Hazard เพราะฉะนั้น ถ้าธุรกิจจะเติบโตได้อย่างยั่งยืนต้องบริหารจัดการเรื่องเหล่านี้ให้ได้ ถ้าทำไม่ได้ ในที่สุดคงจะไม่ต่างจากประเทศสิงคโปร์ ที่อาจจะต้องมีการบังคับใช้กรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment)”

นางนุสรากล่าวว่า อย่างไรก็ตาม ขณะนี้สมาคมพยายามพูดคุยกับทาง คปภ. ในการกำหนดหลักเกณฑ์แต่ละระดับของอัตราค่าสินไหมทดแทน (Loss Ratio) ของการประกันสุขภาพที่เกิดขึ้นว่าควรจะมีการปรับเบี้ยประกันสุขภาพได้เป็นรายบุคคล เพื่อลดผลกระทบต่อการปรับเบี้ยประกันสุขภาพโดยรวม

เร่งหาข้อสรุป “Copayment”

นายสาระ ล่ำซำ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.เมืองไทยประกันชีวิต ในฐานะอุปนายกฝ่ายการตลาด สมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เบื้องต้นแนวทางที่สมาคมพยายามดำเนินการอยู่ในขณะนี้คือการให้องค์ความรู้กับประชาชนว่าการเบิกเคลมประกันสุขภาพต้องไม่ใช้มากเกินไป (Overused) ควรยึดความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์

ซึ่งสิ่งที่เคลมกันหนักสุดช่วงที่ผ่านมาคือ โรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป เช่น ไอ, เป็นหวัด, ไข้, ท้องเสีย, ปวดท้อง ซึ่งอาจจะดูลักษณะเป็นผู้ป่วยนอก (OPD) คือไม่ต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่ส่วนใหญ่ใช้สิทธิในลักษณะเป็นผู้ป่วยใน (IPD) คือนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นอัตราการเบิกเคลมประกันสุขภาพที่สูงมาก

นอกจากนี้ สมาคมกำลังหารือ คปภ. ว่าเป็นไปได้หรือไม่ภายใต้กฎหมายมาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ (New Health Standard) ที่กำหนดไว้ว่า หากผู้เอาประกันมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป เกินระดับ 200% ขึ้นไป และเบิกเคลม 3 ครั้งติดต่อกันในปีกรมธรรม์ จะให้มีการบังคับใช้ให้ผู้เอาประกันมีส่วนร่วมจ่าย กับตัวบุคคลนั้น ๆ ได้สูงถึงระดับ 30%

ซึ่งเป็นทางออกที่ดี เพราะไม่เช่นนั้นทั้งพอร์ตประกันสุขภาพจะโดนผลกระทบในการถูกปรับเบี้ย หรือนอกจากมาตรการ Copayment เป็นไปได้หรือไม่ในการเพิ่มเบี้ยเป็นรายบุคคลที่เบิกเคลมประกันด้วยโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไปมากเกินไป (Overclaim)

“ปัจจุบันสมาคมโดยอนุคณะที่ปรึกษาทางการแพทย์มีการศึกษาเรื่องนี้อยู่ว่าอะไรคือหลักการที่เหมาะสมที่สุด ขณะเดียวกันได้ตั้งคณะทำงานร่วมกับสมาคมประกันวินาศภัยไทย และสำนักงาน คปภ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ ซึ่งขอเน้นย้ำว่าต้องหาความสมดุลให้กับผู้เอาประกันด้วย โดยคาดว่าจะได้ข้อสรุปภายในสิ้นปีนี้”

นายสาระกล่าวว่า กรณีของมาตรการ Copayment ในปัจจุบัน หากบริษัทประกันชีวิตรายใดมีความประสงค์จะดำเนินการก็สามารถยื่นขอ คปภ.ได้เลย แต่ที่ผ่านมาจากการตรวจสอบยังไม่มีบริษัทรายใดขอใช้ และมาตรการ Copayment ที่นำมาใช้จะไม่ใช่บังคับใช้ได้ตลอดไป หากผู้เอาประกันรายนั้นมีอัตราส่วนของการเคลมดีขึ้น ก็จะค่อย ๆ ยกเลิกบังคับใช้ออกไป

ต้องจัดการปัญหา “ฉ้อฉล”

นายบัณฑิต เจียมอนุกูลกิจ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.พรูเด็นเชียลประกันชีวิต ในฐานะอุปนายกฝ่ายบริหาร สมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า อีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้เคลมประกันสุขภาพสูง คือการฉ้อฉลประกันภัยที่ทำให้เกิดความเสียหาย ซึ่งไม่ใช่แค่ต่อตัวบริษัทประกัน แต่ส่งผลต่อผู้เอาประกันทุกคนต้องจ่ายเบี้ยแพงขึ้นด้วย โดยตอนนี้สมาคมกำลังยกระดับตรวจสอบในระดับลูกค้าจนถึงตัวกลางในการนำเสนอขายประกันสุขภาพในทุกช่องทาง ทั้งแบบรายบุคคลและประกันกลุ่ม ทั้งนี้ หากจัดการปัญหาได้ก็จะลดความกังวลเรื่องการขึ้นเบี้ยไปได้

“ขณะนี้สมาคมและบริษัทประกันชีวิตยังไม่สามารถแชร์ข้อมูลให้กันได้ ตามกฎหมาย PDPA จึงไม่สามารถทราบได้ว่าลูกค้าแต่ละคนมีประกันเท่าไหร่ แม้ในแบบฟอร์มมีระบุให้ลูกค้าต้องกรอกข้อมูล แต่ลูกค้าจำนวนหนึ่งอาจจะปกปิดได้ อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้พยายามพูดคุยกับ คปภ. ซึ่งเก็บรวบรวมข้อมูลในระบบฐานข้อมูลกลางประกันภัย (Insurance Bureau) หาก คปภ.มีการแชร์ข้อมูลเบื้องต้น อาทิ นาย ก. ที่จะทำประกันกับบริษัท มีทุนประกันโดยรวมเท่าไร ทางบริษัทประกันก็อาจจะดูในแง่ของความเหมาะสมกับเรื่องของรายได้ เพื่อลดการเกิด Moral Hazard”

ตั้งไข่ “Insurance Bureau”

นายพิชา สิริโยธิน ผู้อำนวยการบริหารสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ตั้งแต่ต้นปี 2567 บริษัทประกันชีวิตได้มีการเริ่มนำส่งข้อมูลลูกค้ารายใหม่ให้กับ คปภ. เพื่อเก็บรวบรวมข้อมูลในระบบฐานข้อมูลกลางประกันภัย (Insurance Bureau) ไปแล้ว

และทาง คปภ.ตั้งเป้าว่า ประมาณช่วงกลางปี 2568 ควรจะต้องส่งข้อมูลลูกค้ารายเก่าหรือลูกค้าที่มีการต่ออายุกรมธรรม์เข้าไปด้วย เพื่อรวบรวมข้อมูลและแชร์ข้อมูลบางประเภทกลับมาให้ภาคธุรกิจเพื่อเห็นภาพเทรนด์ต่าง ๆ แต่คงจะต้องประเมินกรอบภายใต้กฎหมาย PDPA ต่อไป