หุ้น-การเงิน

คปภ. MOU สรพ. ลดฉ้อฉลประกันสุขภาพ หลังพบปัญหาเคลมเกินจริงพุ่ง

ประกันสุขภาพ

สำนักงาน คปภ. ลงนาม MOU สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล หวังร่วมขับเคลื่อนลดข้อพิพาท-ฉ้อฉลประกันสุขภาพ หลังพบปัญหาเคลมเกินจริงพุ่ง ช่วยธุรกิจประกันจ่ายค่าเคลมน้อยลง

วันที่ 19 มกราคม 2566 ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า คปภ.ได้ประชุมหารือร่วมกับสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. เพื่อหาแนวทางร่วมกันขับเคลื่อนระบบประกันภัยควบคู่ไปกับการยกระดับมาตรฐานและคุณภาพให้บริการของสถานพยาบาล เพื่อให้ประชาชนได้รับบริการด้านการรักษาพยาบาลที่ดี มีคุณภาพ ปลอดภัย และผ่านมาตรฐานรองรับกระบวนการคุณภาพ (Healthcare Accreditation : HA) ซึ่งทำให้ผู้เอาประกันที่เข้ารับการรักษาพยาบาลได้รับการรักษาที่มีคุณภาพตามมาตรฐานสากล

โดยเล็งเห็นถึงความสำคัญต่อการใช้บริการในสถานพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพ จะช่วยลดปัญหาการเลือกปฏิบัติของโรงพยาบาลระหว่างผู้ป่วยที่ทำประกันภัยสุขภาพ กับผู้ป่วยที่ไม่ได้ทำประกันสุขภาพ และช่วยลดปัญหาข้อพิพาทด้านการประกันภัย รวมไปถึงการฉ้อฉลประกันภัย

“แนวทางนี้ถือเป็นการป้องกันจากต้นเหตุ ทำให้ความเสี่ยงในการฉ้อฉบประกันภัยน่าจะน้อยลง เพราะอยู่ภายใต้มาตรฐานที่มีการประเมินอยู่ตลอดเวลา ขณะที่หากโรงพยาบาลมีคุณภาพ ไม่ละเลยคนไข้ คนไข้ได้รับบริการที่ดี ธุรกิจประกันภัยก็จ่ายค่าเคลมน้อยลง

โดยปัญหาตอนนี้คือการเคลมสินไหมเกินความเป็นจริง ตรงนี้จะเข้าไปดูว่ามาตรฐานตรงนี้จะอยู่ในส่วนหนึ่งของการรับรองคุณภาพด้วยหรือไม่ เบื้องต้นจากการพูดคุยกันเราอาจต้องมาสำรวจดูว่าโรงพยาบาลต่าง ๆ ที่ไม่อยูู่ภายใต้การรับรอง HA มีพาร์ตเนอร์กับบริษัทประกันภัยหรือไม่” เลขาธิการ คปภ. กล่าว

ทั้งนี้การเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ผ่านมาตรฐาน HA จาก สรพ. ซึ่งเป็นองค์กรหนึ่งเดียวในประเทศไทยที่มีบทบาทหน้าที่ตามกฎหมายในการประเมินและรับรองระบบบริการสุขภาพของสถานพยาบาล ซึ่งได้รับการรับรองมาตรฐานการดำเนินงาน และการพัฒนาผู้ตรวจประเมิน โดยองค์กรระหว่างประเทศในระดับสากล 1 ใน 13 ประเทศทั่วโลก

จึงมีความน่าเชื่อถือและไว้วางใจในระบบบริการของสถานพยาบาล จึงเป็นที่มาของการลงนามบันทึกข้อตกลงความร่วมมือ (MOU) ร่วมกันในครั้งนี้ เพื่อขับเคลื่อนภารกิจให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ร่วมกัน โดยได้กำหนดกรอบการดำเนินงานร่วมกัน 3 ด้านหลักคือ 1.สนับสนุน ส่งเสริม และประชาสัมพันธ์ให้ความรู้ความเข้าใจกับการใช้การประกันภัยเป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยง ระบบประเมินการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลที่ผ่านมาตรฐาน HA การดำเนินการของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาลให้แก่ประชาชน ภาคธุรกิจประกัน บุคลากรทางการแพทย์ สถานพยาบาล และผู้เกี่ยวข้อง

2.คปภ.จะส่งเสริมให้ภาคธุรกิจประกันภัย มีผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพที่รองรับการเข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่่ผ่านมาตรฐาน HA ตลอดจนร่วมมือดำเนินโครงการหรือกิจกรรมอื่นที่เกี่ยวข้องเพื่อสร้างความมั่นใจให้กับผู้เอาประกันภัยในเรื่องความปลอดภัยของการให้บริการในสถานพยาบาล ซึ่งจะช่วยลดข้อผิดพลาดในการรักษา

3.ทาง สรพ.จะส่งเสริมผลักดันให้สถานพยาบาล บุคลากรสาธารณสุข และประชาชนทั่วไป ได้รับความรู้เกี่ยวกับการให้บริการของ คปภ.และการประกันภัย พร้อมทั้งร่วมมือดำเนินโครงการเพื่อพัฒนาระบบปีระกันสุขภาพของประเทศไทย ให้มีคุณภาพและใช้เป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยง เช่น ความเสี่ยงด้านสุขภาพ ความเสี่ยงด้านความรับผิดของบุคลกรทางการแพทย์ และสถานพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเพื่อให้ระบบบริการที่ผ่านมามาตรฐาน HA เข้ามามีบทบาทในการตัดสินใจเลือกสถานพยาบาลที่ประชาชนจะเข้ารับการรักษา

พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ.กล่าวว่า ธุรกิจประกันภัยเป็นหนึ่งใน Stakeholder ที่สำคัญในระบบสุขภาพของไทยในฐานะกลไกงบประมาณที่ซื้อบริการสุขภาพ เช่นเดียวกับระบบบัตรทอง ประกันสังคม หรอืสวัสดิการข้อราชการ

โดยปัจจุบันสถานพยาบาลของรัฐและเอกชน ที่ผ่านการรับรองคุณภาพ HA ในขั้นมาตรฐาน มีจำนวนทั้งสิ้น 888 แห่ง และเข้าสู่กระบวนการพัฒนาและรับรองคุณภาพจำนวนทั้งสิ้น 1,129 แห่ง จากสถานพยาบาลที่มีทั้งหมดทั่วประเทศกว่า 1,500 แห่ง ถือว่ามีสัดส่วนกว่า 80% ของโรงพยาบาลในประเทศไทย มีการเข้าสู่กระบวนการพัฒนาและการรับรอง HA ซึ่งเป็นกลไกที่ช่วยสร้างความมั่นใจในระบบบริการสุขภาพของสถานพยาบาล

โดยแนวทางเบื้องต้นหลังจาก MOU ไปแล้วคือ สรพ.จะส่งรายชื่อโรงพยาบาลที่ผ่านการรับรองคุณภาพ HA จำนวน 888 แห่งให้กับ คปภ.เพื่อประชาสัมพันธ์ให้ผู้เอาประกันมั่นใจในการใช้บริการได้ ซึ่งครอบคุลมสถานพยาบาลของรัฐทั้งมีเตียงและไม่มีเตียง ส่วนสถานพยาบาลเอกชนจะมีเฉพาะสถานพยาบาลที่มีเตียง จึงอาจจะยังไม่ได้ครอบคลุมไปในส่วนคลินิกต่าง ๆ ของภาคเอกชน

โดยปัจจุบันครบคลุมโรงพยาบาลทุกสังกัดของรัฐ เอกชน โรงพยาบาลสังกัดมหาดไทยและสังกัดกลาโหม แต่กระบวนการของ สรพ.จะเป็นภาคสมัครใจ เพื่อให้คิดถึง value added ที่จะเกิดขึ้นกับประชาชน

“กลไกการรับรอง HA เราจะมีเกณฑ์ให้โรงพยาบาลประเมินตนเอง เพื่อดูว่ามีช่องว่างตรงไหนและให้เกิดการพัฒนา หลังจากนั้นซับมิทมาขอการรับรอง โดยมีผู้เยี่ยมสำรวจ ถึงจะผ่านขั้นตอนอนุกรรมการในการพิจารณาตัดสิน โดยเมื่อผ่านการรับรองแล้วในขั้นมาตรฐานจะมีอายุรับรอง 3 ปี แต่ในช่วงระหว่างอายุรับรองนั้น จะมีกลไกต้องส่งแผน และมีผู้เยี่ยมสำรวจโรงพยาบาลทุก 6 เดือน ไปจนถึง 1.5 ปี โดยต่ออายุรับรองเกิดขึ้นทุก ๆ 3 ปี” พญ.ปิยวรรณ กล่าว