Copay กับราคาควบคุม

คอลัมน์ : สามัญสำนึก
ผู้เขียน : ชลิต กิติญาณทรัพย์

ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป มีการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของระบบประกันสุขภาพ กล่าวคือ ประชาชนที่ซื้อประกันสุขภาพ หรือผู้เอาประกัน อาจจะต้องเสียค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับบริษัทประกันภัย หรือที่เรียกว่า Copay หากผู้เอาประกันไปทำอะไรที่ผิดเงื่อนไขของบริษัทประกัน

อัตราที่ประชาชนจะต้องร่วมกันจ่ายค่ารักษาพยาบาลอยู่ระหว่าง 30-50% ของยอดค่ารักษาพยาบาล หากผู้เอาประกันทำผิดเงื่อนไขบริษัทประกัน อาทิ กรณีผู้เอาประกันเข้าตรวจรักษาโรคผู้ป่วยนอก (OPD) แต่ผู้เอาประกันต้องการเข้ารักษาแบบนอนพักที่โรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น แล้วเคลมกับบริษัทประกันเกิน 3 ครั้ง หรือยอดเคลมเกิน 200% มูลค่าเบี้ยประกัน ถือว่าผู้เอาประกันทำผิดเงื่อนไข ฉะนั้นปีต่อไปผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาพยาบาล

หรือกรณีเข้ารักษาโรคทั่วไป หรือเข้านอนพักโรงพยาบาล ยกเว้นโรคร้ายแรง มียอดเคลมเกิน 400% ของมูลค่าเบี้ยประกัน ฉะนั้นปีต่อไป ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาพยาบาล

หรือกรณีเป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เคลมเกินกว่าข้อกำหนดของบริษัทประกัน ปีต่อไปต้องเสียค่ารักษาพยาบาล 50% ของค่ารักษาพยาบาล

แล้วทำไมถึงมีระบบ Copay เกิดขึ้น เพราะบริษัทประกันภัยบอกกับรัฐบาลถึงสาเหตุที่ค่าเบี้ยประกันภัยสุขภาพแพงมาก เนื่องจากมีกลุ่มผู้เอาประกันส่วนหนึ่งเล่นแร่แปรธาตุทำให้บริษัทประกันภัยต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นยอดเงินที่สูงมาก หากใช้กติกาใหม่ หรือ Copay เชื่อว่า เบี้ยประกันสุขภาพในตลาดจะลดลง

มีรายละเอียดอีกมากครับ ที่ประชาชนอย่างเรา ๆ ท่าน ๆ ควรจะได้ให้ความสนใจศึกษาหาความรู้กับระบบประกันสุขภาพใหม่นี้ หรือควรเป็นหน้าที่ร่วม (Cofunction) ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ที่จะให้ความรู้เรื่อง Copay กับประชาชนโดยทั่วไป

เรื่องประกันสุขภาพเป็นเรื่องยากที่ทำความเข้าใจ เพราะบริษัทประกันตั้งเงื่อนไขเยอะมาก แค่ผู้เอาประกันภัยไม่ได้แจ้งให้บริษัทประกันภัยรับทราบภายใน 24 ชั่วโมง สิทธิประโยชน์ที่ควรจะได้รับก็หายไปในบัดดล หรือเจอนายหน้าที่ “ห่วยแตก” ยิ่งไปกันใหญ่ เป็นต้น

กระบวนการตัดสินหรือหาข้อยุติกรณีเกิดความขัดแย้งเรื่อง ค่าใช้จ่ายร่วมกัน ระหว่างผู้เอาประกันกับบริษัทประกันภัยเป็นอีกเรื่องหนึ่ง ซึ่งผมเชื่อว่า คปภ.จะรับศึกหนักแน่ในอนาคต

เหนืออื่นใด ผมอยากทราบว่า คปภ.จะมีบทพิสูจน์อะไรบ้าง ที่ทำให้ประชาชนเชื่อหรือมองเห็นว่า ระบบ Copay นี้ทำให้เบี้ยประกันสุขภาพลดลงจริง

ในความเห็นของผม “ต้นตอ” ที่ทำให้เบี้ยประกันสุขภาพแพงจริงน่ามาจาก ค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลของรัฐบาลที่เปิดให้บริการแบบเอกชน ค่าใช้จ่ายโรงพยาบาลตั้งแต่ค่าห้องพัก ค่าอุปกรณ์เครื่องมือเวชภัณฑ์ ค่าแพทย์ ค่ายารักษาโรค และอื่น ๆ ล้วนแล้วแต่เป็นเจ้าของกิจการโรงพยาบาลเป็นผู้กำหนด ปรับราคาขึ้นลง แล้วแจ้งให้ทางการ “ทราบ” เพื่อประกาศให้สาธารณชนและบริษัทประกันภัย “รับทราบ” เท่านั้น

นอกจากนี้ยังมีค่าใช้จ่ายที่ไม่สามารถเบิกกับประกันได้ แต่โรงพยาบาลท่านคิดละเอียดมาก อาทิ ค่าคนถูพื้น ยาสีฟัน สบู่ ผ้าเช็ดตัว เป็นต้น

ค่ารักษาพยาบาลไม่ใช่ราคาควบคุมเหมือนราคาควบคุมสินค้าอุปโภคบริโภคที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตของประชาชนตามกฎหมาย

ถึงเวลาแล้วหรือยัง