ประกันสุขภาพ Copayment ผู้ร้าย หรือพระเอก ?

บทความโดย "บรรยง วิทยวีรศักดิ์" กูรูวงการประกันชีวิตไทย 

ในปีที่ผ่านมา มีข่าวลงในสื่อหลายแหล่งว่า บริษัทประกันชีวิตเตรียมจะนำเงื่อนไขเรื่อง Copayment เข้ามาบังคับใช้ เพื่อแก้ปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมประกันสุขภาพที่พุ่งพรวด จนบริษัทประกันชีวิตหลายแห่งต้องยกเลิกขายการประกันสุขภาพเด็ก หรือประกันสุขภาพหมู่ในกลุ่มขนาดเล็ก

เรื่องนี้คนกลัวกันมาก ลูกค้าหลายคนรีบสมัครทำประกันสุขภาพ ด้วยเชื่อว่าตอนนี้เงื่อนไข Copayment ยังไม่ถูกนำมาบังคับ แต่ถ้าใครทำหลังปีใหม่ก็อาจจะถูกใส่เงื่อนไขลงไปว่าต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทุกครั้งที่มีการเรียกร้องสินไหม

ข้อเท็จจริงเป็นอย่างไร

ความจริง เงื่อนไข Copayment มีระบุในกรมธรรม์มาสักระยะหนึ่งแล้ว เป็นเงื่อนไขในแผนการประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ (New Health Standard) แต่บางบริษัทแค่ระบุเงื่อนไขว่าหากมีการเรียกร้องสินไหมมากผิดปกติ ก็จะปรับให้ลูกค้าร่วมจ่ายในอัตรา 0% นั่นหมายความว่าถึงแม้จะมีเงื่อนไข Copayment เข้ามา แต่บริษัทประกันชีวิตแห่งนั้นก็ยังรู้สึกว่า ยังไม่จำเป็นต้องให้ลูกค้าร่วมจ่าย เพราะเขายังสามารถควบคุมอัตราสินไหมให้เดินหน้าไปได้

ถึงตอนนี้ ผู้เอาประกันภัยแต่ละคนต้องไปดูว่าในกรมธรรม์ประกันสุขภาพของตนนั้น มีเงื่อนไข Copayment ที่ระบุจำนวนเปอร์เซ็นต์ที่ต้องร่วมจ่ายหรือไม่ ถ้าระบุว่า 0% ก็แสดงว่าไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ถ้าระบุว่า 20% หรือ 30% นั่นหมายความว่า เราได้ถือสัญญาที่มีเงื่อนไข Copayment เรียบร้อยแล้ว ถ้าเรามีการเรียกร้องสินไหมมากผิดปกติ เราสามารถถูกบังคับให้ต้องมีการร่วมจ่ายสินไหมในปีถัดไปด้วย

เงื่อนไขของคำว่าการเรียกร้องสินไหมผิดปกติ มีอะไรบ้าง

1. หากมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือมีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันภัย
2. หากมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยตั้งแต่ 400% (โดยจะไม่นำมาใช้กับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนกรณีที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่)

เท่าที่ทราบ ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ จะระบุเงื่อนไขว่า ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมรับผิดชอบสินไหมค่ารักษาพยาบาลแบบ Copayment สัดส่วน 30% ในปีถัดไป

ทำไมจึงมีเงื่อนไขนี้ขึ้นมา

ตามความเข้าใจของผู้เขียน เข้าใจว่าเกิดจากข้อตกลงของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ที่ขอ (กึ่งบังคับ) ให้บริษัทประกันภัยห้ามยกเลิกกรมธรรม์ของลูกค้าเมื่อพบว่าลูกค้าป่วยเป็นโรคร้ายแรงหรือมีสุขภาพที่ทรุดลง ยกเว้นในกรณีลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของตนเองตอนทำประกันชีวิต

บริษัทประกันภัยจึงขอต่อรองเงื่อนไขว่า หากลูกค้ามีการเบิกสินไหมจุกจิก ทั้งที่ไม่มีความจำเป็นตามเงื่อนไข 2 ข้อข้างบน ก็ขอให้ลูกค้ามีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าสินไหมด้วย โดยบริษัทประกันภัยจะลดเบี้ยประกันให้ตามอัตราส่วนที่ลูกค้ารับผิดชอบ

อ้าว ถ้ามันเป็นอย่างนั้น ก็แปลว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพมีเงื่อนไขนี้มาแล้วสักระยะหนึ่ง ทำไม เราต้องตกใจกันยกใหญ่

ก็เพราะกระแสข่าวที่ออกมา เป็นไปทำนองว่าบริษัทประกันภัยทุกแห่ง ร่วมกันเสนอให้สำนักงาน คปภ. อนุมัติกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Copayment ตั้งแต่ปีแรก และในทุกการเรียกร้องสินไหมสุขภาพของทุกกรมธรรม์ที่สมัครใหม่เลยครับ

ก่อนอื่น เราต้องทราบว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copayment นั้นมี 2 รูปแบบ คือ

1.แบบกำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ โดยผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลที่มีการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาล เช่น หากสัญญาประกันภัยสุขภาพกำหนด Copayment ที่ 10% และมีค่ารักษาพยาบาล 100,000 บาท ผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่าย 10,000 บาท ส่วนที่เหลือ 90,000 บาท บริษัทประกันภัยจะเป็นผู้รับผิดชอบ สัญญาประกันภัยสุขภาพรูปแบบนี้เหมาะสำหรับผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง หรือมีสวัสดิการประกันภัยสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว โดยมีเบี้ยประกันภัยที่ถูกกว่ามาก

2.แบบกำหนดให้มี Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาคุ้มครองสุขภาพ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (ปีต่ออายุ) ซึ่งจะใช้พิจารณาในช่วงที่มีการต่ออายุสัญญาประกันภัยสุขภาพนั้น โดยบริษัทต้องแจ้งเงื่อนไขดังกล่าวให้ผู้เอาประกันภัยทราบตั้งแต่วันเริ่มทำประกันภัยสุขภาพ และไม่สามารถเพิ่มเติมเงื่อนไขดังกล่าวในภายหลังได้

โดยจะมาใช้ก็ต่อเมื่อมีการใช้สิทธิการเรียกร้องค่าสินไหมค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ หรือใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลที่ค่อนข้างสูง (ไม่รวมการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนด้วยโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่) โดยจะต้องออกบันทึกสลักหลังให้กับผู้เอาประกันภัยเมื่อมีการเพิ่มเงื่อนไข Copayment เข้าไป และหากในปีกรมธรรม์ถัดไป ไม่เข้าเงื่อนไขการมี Copayment แล้ว บริษัทจะต้องกลับมาใช้เงื่อนไขปกติตามเดิม (ที่ไม่ต้องมี Copayment) ทั้งนี้ การกำหนดให้มี Copayment ในทุกกรณี รวมกันแล้วต้องไม่เกิน 50%

แต่คนส่วนใหญ่ รวมถึงตัวแทนประกันชีวิตเองก็ยังเข้าใจว่า ถ้าเราตกอยู่ในเงื่อนไขของ Copayment แล้วเราจะเสียเปรียบ เพราะต้องร่วมจ่ายค่าสินไหมหรือเบิกได้ไม่ครบ ขณะที่ยังต้องจ่ายเบี้ยประกันเท่าเดิม อันนี้เป็นความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนอย่างยิ่ง

เพราะถ้าเราเลือกการประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copayment ตั้งแต่ปีแรก เช่น ร่วมจ่าย 10% ของค่าสินไหมที่เกิดขึ้น เบี้ยประกันสุขภาพของเราก็ต้องลดลงด้วย ซึ่งอาจจะลดลง 20-30% (ที่ประเทศสิงคโปร์เบี้ยประกันลดลง 30-40%) ซึ่งถือว่าน่าจูงใจมาก โดยเฉพาะคนที่คิดว่าตัวเองมีสุขภาพแข็งแรง

หรือถ้ามองอีกมุมหนึ่งว่า คนชอบพูดกันว่าบริษัทประกันภัย/ประกันชีวิต เป็นเสือนอนกิน มีแต่กำไรอย่างเดียว การที่เราถูกบังคับเงื่อนไข Copayment เท่ากับเรามีส่วนร่วมในการรับประกันภัย 10% นั่นคือ ถ้าเราไม่มีการเรียกร้องสินไหม เราก็ได้เงิน 20-30% นี้เข้ากระเป๋าเราฟรี ๆ แต่ถ้าเรามีการเรียกร้องสินไหม เราก็ต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เท่ากับว่าเราได้ทำตัวเป็นบริษัทประกันภัยย่อย ที่เข้าไปรับประกันภัยต่อจากบริษัทประกันชีวิต เราจะได้เข้าใจความเสี่ยงที่บริษัทประกันชีวิตเขารับไปเช่นกัน

ผมขอยืนยันว่า ถ้าใครที่ซื้อกรมธรรม์ที่มีเงื่อนไข Copayment ในรูปแบบแรก ที่กำหนดให้มี Copayment ตั้งแต่วันเริ่มที่ทำประกันภัยนั้น เบี้ยประกันต้องถูกกว่าอัตราเปอร์เซ็นต์ที่เราร่วมจ่ายเสมอ

เหตุผลก็คือ คนที่เลือกกรมธรรม์แบบที่มีเงื่อนไข Copayment ตั้งแต่แรกนั้น เขาต้องมั่นใจว่าเขาเองเป็นคนที่มีสุขภาพแข็งแรง โอกาสที่จะเรียกร้องสินไหมมีน้อย แต่ที่ยังทำประกันก็เผื่อพลาดในกรณีที่มีการรักษาใหญ่ ๆ ที่ตนคิดไม่ถึง เช่น อุบัติเหตุหรือโรคมะเร็ง ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ถึง 90% ก็ให้บริษัทประกันชีวิตรับผิดชอบไป ตัวเองก็หาเงินเพียงแค่ 10% ของค่ารักษาพยาบาล ซึ่งยังอยู่ในภาวะที่ยอมรับได้

อีกเหตุผลที่สำคัญก็คือ เมื่อไหร่ที่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ผู้เอาประกันภัยก็จะช่วยกลั่นกรองว่าการรักษาต่าง ๆ ที่คุณหมอเสนอมานั้นจำเป็นมากน้อยเพียงใด มันมีอาการหนักถึงขนาดจะต้องวินิจฉัยหรือรักษาโดยวิธีการนั้นหรือไม่ เมื่อคนไข้ได้สอบถามความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญอื่น เป็นลักษณะ Second Opinion แล้ว ก็จะรักษาเฉพาะที่จำเป็นจริง ๆ การตรวจวินิจฉัยที่ฟุ่มเฟือยก็ลดน้อยลงไป ทำให้ค่ารักษาพยาบาลก็จะถูกลงหรือลดน้อยลงประมาณ 30% (ตามผลการวิจัยของประเทศสิงคโปร์ที่พบว่าคนไข้ที่มีการร่วมจ่ายในค่ารักษาพยาบาลนั้น มักจะมีค่ารักษาพยาบาลที่ถูกกว่าโดยเฉลี่ย 30%)

ดังนั้น แทนที่เราจะบอกว่าบริษัทประกันชีวิตที่ออกเงื่อนไข Copayment นั้นเป็นผู้ร้าย ผมก็อยากให้บริษัทประกันชีวิตแสดงบทเป็นพระเอก โดยการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copayment และมีส่วนลดเบี้ยประกันมากกว่าอัตราเปอร์เซ็นต์ที่ลูกค้าต้องร่วมจ่าย และผมเชื่อมั่นว่าบริษัทไหนชิงออกผลิตภัณฑ์ตัวนี้ก่อน ก็จะสามารถเก็บเกี่ยวลูกค้าที่มีคุณภาพ ลูกค้าที่มั่นใจว่าตนเองแข็งแรง ดูแลสุขภาพดี เข้าอยู่ในพอร์ตโฟลิโอของตน

ส่วนสำนักงาน คปภ. ก็ต้องเร่งสร้างความเข้าใจกับประชาชนว่า ถ้าประเทศของเรามีกรมธรรม์แบบ Copayment มากขึ้น หรืออาจจะบังคับใช้ในทุกกรมธรรม์เหมือนในสิงคโปร์ ก็จะทำให้ประชาชนหันกลับมาดูแลสุขภาพของตนเอง ขณะเดียวกันก็คอยตรวจสอบค่ารักษาที่คุณหมอเสนอมา ว่าเหมาะสมหรือฟุ่มเฟือยเกินไป ก็จะช่วยลดการใช้ทรัพยากรของชาติ ที่หมดไปจากการใช้ยาแพงเกินไปหรือใช้เครื่องมือที่ฟุ่มเฟือยเกินไป

ดังนั้น ผมจึงเชื่อว่าประกันสุขภาพแบบประชาชนมีส่วนร่วมจ่าย เป็นพระเอกที่เข้ามากู้สถานการณ์ค่ารักษาพยาบาลที่พุ่งพรวดสูงเกินไป ทำให้ประเทศชาติเสียทรัพยากรไปจำนวนมาก ทั้งเงินตราที่ต้องเสียไปในการนำเข้ายาและเครื่องมือแพทย์จากต่างประเทศ สูญเสียประสิทธิภาพในการทำงานของคนวัยทำงานที่ยังนอนพักรักษาในโรงพยาบาลทั้งที่พอจะหายดี กลับไปพักฟื้นที่บ้านได้แล้ว ซึ่งผมเชื่อว่าการที่ประเทศสิงคโปร์บังคับให้ทุกบริษัทประกันชีวิตต้องมีเงื่อนไข Copayment ในกรมธรรม์นั้น ผ่านการวิจัยและการไตร่ตรองมาอย่างดีเยี่ยมแล้ว

ประเทศไทยยังต้องมีช่วงเปลี่ยนผ่านในเรื่องนี้ เพื่อให้คนรู้จักพึ่งพาตัวเองมากขึ้น ลองคิดดูว่าถ้าเบี้ยประกันสุขภาพของเราถูกลง 20-30% ประชาชนสามารถจัดหาประกันสุขภาพได้มากขึ้น (แทนที่จะพึ่งพาแต่ภาครัฐ) พร้อมทั้งกระตุ้นให้พวกเขาหันกลับมาดูแลสุขภาพตนเอง เมื่อเป็นผู้ป่วยก็รีบเช็กเอาต์จากโรงพยาบาลหลังจากที่อาการดีขึ้น มีเตียงว่างมากขึ้น บุคลากรทางการแพทย์ก็มีเวลาพักผ่อนมากขึ้น

เมื่อกรมธรรม์ส่วนใหญ่ของประเทศมีเงื่อนไข Copayment ก็จะทำให้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อรายลดลง ภาพรวมของการเรียกร้องสินไหมลดลง อัตราการเติบโตของค่าใช้จ่ายเรื่องค่ารักษาพยาบาลลดลง ทำให้อัตราเบี้ยประกันสุขภาพชะลอตัว ไม่ขึ้นพรวดพราดเหมือนในอดีต กลับมาสู่มาตรฐานที่ควรจะเป็น ผมเชื่อว่าประโยชน์จะตกกับทุกฝ่าย ทั้งประชาชน บริษัทประกันภัยและประเทศชาติในที่สุด ผมจึงสนับสนุนเรื่องนี้เต็มที่ครับ

หมายเหตุ

1.ในประเทศสิงคโปร์ ถึงแม้จะกำหนดให้กรมธรรม์ประกันสุขภาพทุกฉบับต้องมีเงื่อนไข Copayment ที่ 10% แต่ก็ยังอนุโลมให้บริษัทประกันภัยออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบบเบิกได้ทุกบาททุกสตางค์ด้วย เพียงแต่เบี้ยประกันภัยจะสูงกว่าแบบ Copayment ถึง 40% ดังนั้นประชาชนส่วนใหญ่กว่า 95% จึงเลือกทำประกันแบบ Copayment

2.กรมธรรม์แบบมีเงื่อนไข Copayment ในไทย ยังไม่มีข้อสรุป สำนักงาน คปภ. ยังไม่ได้ตัดสินใจในเรื่องนี้ คาดว่าในระยะแรกน่าจะออกเป็นกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copayment 2 รูปแบบพร้อมกัน คือแบบบังคับใช้ตั้งแต่ปีแรก และแบบที่ถูกตั้งเงื่อนไข Copayment ในกรณีที่มีการเรียกร้องสินไหมผิดปกติ แล้วค่อยประเมินผลอีกครั้งหนึ่งว่า จะบังคับใช้ในทุกกรมธรรม์ได้หรือไม่ ประชาชนพร้อมรับหรือไม่