เปิด 10 เรื่องน่ารู้ การปฏิวัติประกันสุขภาพด้วย Copayment

ทอมมี่ แอคชัวรี กูรูวงการประกันชีวิต-อดีตนายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัย เปิด 10 เรื่องน่ารู้ การปฏิวัติประกันสุขภาพด้วย Copayment

นายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน หรือทอมมี่ แอคชัวรี นักคณิตศาสตร์ประกันภัยคุณวุฒิระดับเฟลโล่ ผู้บริหารบริษัท แอคชัวเรียล บิสซิเนส โซลูชั่น จำกัด และอดีตนายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทย โพสต์เฟซบุ๊กส่วนตัวระบุว่า

เปิด 10 เรื่องน่ารู้ เกี่ยวกับการปฏิวัติประกันสุขภาพด้วยให้ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ที่ว่ากันว่าอาจจะเริ่มใช้เดือนมีนาคม 2568

กรมธรรม์ประกันสุขภาพในปัจจุบัน ยังไม่ได้ระบุเงื่อนไข copayment ไว้ในสัญญากรมธรรม์ ดังนั้น ถ้า copayment ถูกนำมาใช้จริง ใครซื้อก่อน มี.ค. 2568 ก็คงจะยังใช้เงื่อนไขสัญญาเดิมอยู่ แต่ถ้าซื้อตั้งแต่ มี.ค. 2568 เป็นต้นไป ก็จะมีเงื่อนไข copayment ติดตัวตลอดไปในกรมธรรม์

ทั้งนี้ copayment คืออะไร และทำไมต้องมี และถ้ามีแล้วจะกระทบกับเรามากน้อยเพียงใด

1.Copayment เป็นหลักการที่บริษัทประกันต้องการให้ผู้เอาประกันได้ร่วมจ่ายค่าเคลมไปด้วยในสัดส่วนที่ตกลงกันไว้ในสัญญากรมธรรม์ ยกตัวอย่างเช่น ถ้าค่าเคลมคือ 10,000 บาท และ copayment คือ 30% ก็แปลว่า บริษัทประกันจ่าย 7,000 บาท และผู้เอาประกันจ่าย 3,000 บาท เป็นต้น ซึ่งแน่นอนว่า การที่ต้องมีผู้เอาประกันมาร่วมจ่ายนั้น จะทำให้บริษัทประกันลดต้นทุนค่าเคลมได้

2.ดังนั้น นักคณิตศาสตร์ประกันภัย จะต้องคำนวณอัตราเบี้ยประกันโดยคำนึงถึงเงื่อนไขกรมธรรม์ทุกอย่างเข้าไปด้วย เช่น ถ้ามีเงื่อนไข copayment เข้าไป แล้วทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ก็ควรจะต้องกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยให้สะท้อนสัดส่วนการคาดคะเนของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลงของแบบประกันนั้น ๆ ได้

3.การทำ copayment จริง ๆ ถ้าคำนวณตามสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยแล้วก็เหมือนอัฐยายซื้อขนมยาย (เหมือนย้ายเงินจากกระเป๋าซ้ายไปกระเป๋าขวา) เพราะตามหลักการ copayment แล้ว ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายเคลมไปด้วย แต่ก็แลกมากับการที่อัตราเบี้ยประกันในภาพรวมที่ถูกลง (หรือถ้าเบี้ยกำลังจะพุ่งกระฉูด การมี copayment ก็จะทำให้เบี้ยทั้งพอร์ตชะลอตัวไม่เพิ่มขึ้นมากนัก)

4.ถึงแม้ในภาพรวมแล้ว จะเป็น zero sum game คือ ผลรวมของเคลมทั้งพอร์ตที่ลดลง จะนำมาซึ่งเบี้ยประกันภัยรวมที่ลดลง (สำหรับแบบประกันนั้น ๆ) แต่ส่วนสำคัญที่ต้องการได้จากแก่นของ copayment ที่นอกเหนือไปจากสมการทางคณิตศาสตร์ประกันภัยคือ “การกระจายตัวของค่าเคลมของแต่ละคน”

5.ตามหลักการทั่วไปแล้ว สมมติว่า แบบประกันสุขภาพแบบหนึ่ง มีผู้เอาประกัน 1 หมื่นคน มี 8 พันคน ที่เคลมบ้างเท่าที่จำเป็น และมี 2 พันคน ที่เคลมบ่อยเกินความจำเป็น ซึ่งแบบประกันที่มี copayment นั้น ส่วนใหญ่จะถูกออกแบบให้ไปจำกัดการเคลมของคน 2 พันคน เพื่อให้เคลมของคนเหล่านั้น ได้เคลมเท่าที่จำเป็น และมีผลทำให้ ค่าเฉลี่ยเคลมของผู้เอาประกันทั้งหมดมีค่าลดลงได้ สรุปได้ว่าในตัวอย่างสมมตินี้ คน 8 พันคน จะได้รับประโยชน์จาก copayment แต่คน 2 พันคน ตามตัวอย่างนี้ จะเสียประโยชน์จาก copayment

6.เวลาผมบรรยายผมจะพูดเสมอว่า การประกันคือ “การเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข” ของคนที่ซื้อประกันร่วมกัน (โดยมีบริษัทประกันเป็นตัวกลาง) ซึ่งจากหลักการนี้ สิ่งที่จะได้ประโยชน์จาก copayment คือ จะทำให้ผู้เอาประกันที่เคยเคลมเกินความจำเป็นนั้น ตระหนักรู้และระมัดระวังขึ้น และทำให้ค่าเฉลี่ยของเคลมทั้งพอร์ตลดลง ยังมีผลให้คนที่เหลือที่ปกติเคลมเท่าที่จำเป็นอยู่แล้ว ได้รับผลดีในภาพรวมไปด้วย

7.ยิ่งไปกว่านั้น ในการออกแบบประกันตัวใหม่ ที่มีเงื่อนไข copayment นั้น จะสร้างเงื่อนไขแบบให้ใช้ copayment กับทุกคนทุกเคลมเลยก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขให้ใช้กับเคลมของคนบางกลุ่มบางโรคก็ได้ ขึ้นกับขั้นตอนการออกแบบประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ที่ได้โจทย์มาจากฝ่ายการตลาด หรือฝ่ายกลยุทธ์ของบริษัท ว่าแบบไหนถึงจะเกิดประโยชน์กับทุกฝ่ายได้เหมาะสมที่สุด

8.ประเทศอื่น ๆ ก็มักจะใช้หลักการ copayment ไปด้วย ไม่ว่าจะเป็น สิงคโปร์ จีน อเมริกา เป็นต้น ซึ่งถ้าใช้ copayment กับทุกการเคลม ก็จะเป็นเครื่องมือในการปรับพอร์ตไม่ให้ขาดทุนเร็วจนเกินไป แต่ถ้าใช้ copayment กับการเคลมบางประเภทหรือบางเงื่อนไข ก็จะเป็นเครื่องมือที่เอามาใช้เพื่อดักคนที่มีพฤติกรรมการเคลมโดยไม่จำเป็น คล้ายกับการปรับพฤติกรรมรายบุคคลไป เพื่อให้หลักการ “เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข” เป็นธรรมระหว่างผู้เอาประกันด้วยกันเอง

9.สำหรับประเทศไทยนั้น ไม่ต้องตกใจกับ copayment มากจนเกินไป เพราะ เงื่อนไขของ copayment ที่จะเริ่มใช้ ในเดือน มี.ค. 2568 นี้ เป็นของฝั่งประกันชีวิตที่ประกาศมาใช้ก่อน และไม่ใช่ทุกคนจะโดนกันหมด (บังคับใช้กับคนที่เข้าเงื่อนไขเคลมเยอะเท่านั้น ใครเคลมน้อยจะไม่โดน)

เป็นเงื่อนไขที่ไม่ใช่ว่าจะโดนกันได้ง่าย เช่น การถูกนับเข้าเงื่อนไข copayment จะไม่ได้ใช้กับเคลมของโรคร้ายแรงหรือค่าผ่าตัดใหญ่ หรือ เคลมแค่ปีละ 1 – 2 ครั้ง (จะมีค่าเคลมเท่าไรก็ได้) ก็จะไม่โดน copayment อยู่ดี

นอกจากนี้ copayment ของประเทศไทยนั้น ไม่ได้ใช้กับเคลมปีนั้นทันที แต่จะใช้ในปีต่ออายุถัดไปเป็นการชั่วคราวไปก่อนแค่ปีเดียว (แต่พอถูกจับเข้าเงื่อนไข copayment ในปีถัดไปแล้ว ค่าเคลมทุกชนิดจะถูกนำมาคิด copayment ด้วย) ซึ่งก็คงไม่มีใครอยากโดน copayment (แต่ถ้าปีถัดไป เคลมปกติ ก็จะหลุดออกมาได้ เป็นปีต่อปีไปเรื่อย ๆ)

อย่างไรก็ตาม ในสถานการณ์ของไทยที่มี copayment นั้นอาจแตกต่างกับของต่างประเทศ ตรงที่ในไทยนั้น ตัวเคลมเพิ่มขึ้นทุกปีอย่างสูงลิ่ว เลยมีทางออกที่เป็นไปได้คือ ปรับเบี้ยให้สูงขึ้นกว่าเดิมมาก หรือไม่ก็ใส่เครื่องมือลดทอนเคลม เช่น copayment เข้าไปและประคองเบี้ยไว้อยู่ เพื่อที่จะไม่ต้องผลักภาระค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้นไปที่ผู้บริโภคจนเกินไป

นั่นหมายความว่า การมี copayment ในประเทศไทยนั้น ไม่ได้แปลว่าเบี้ยประกันจะลดลง แต่แค่ประคองไม่ให้มันสูงลิ่วขึ้นเท่านั้น

10.ประเด็นอยู่ที่ว่า อะไรคือจุดสมดุลที่เหมาะสมในการใช้ copayment ที่เป็นหนึ่งในเครื่องมือในการดูแลต้นทุนของการประกันภัยไม่ให้สูงเกินจำเป็น และจะสะท้อนเป็นคุณค่ากลับไปที่ผู้บริโภคในภาพรวมได้จริงหรือไม่ และได้ในรูปแบบใด กระจายลงไปให้คนปกติได้มากน้อยแค่ไหน หรือบางคนคงแอบสงสัยว่ามันจะกลายเป็นแค่ข้ออ้างในการเอากำไรที่มากขึ้นของบริษัทประกันหรือไม่ และจะมีการคำนวณที่โปร่งใสไม่เอากำไรจนเกินควรหรือไม่ รวมถึงเป็นธรรมกับผู้เอาประกันทุกบริบทหรือไม่

ทั้งหมดนี้ ขึ้นอยู่กับขั้นตอนการทำ “Profit Test” ที่รัดกุม รวมถึงขั้นตอนการจัดทำสมุดอัตราเบี้ยประกันของนักคณิตศาสตร์ประกันภัย ภายใต้ข้อกำหนด ของสำนักงาร คปภ. และระบบ appointed actuary ที่สร้างสมดุลระหว่างผู้บริโภคและบริษัทประกัน

สรุปแล้ว copayment จริง ๆ มีเอาไว้เพื่อใช้บริหารคนที่เคลมฟุ่มเฟือยแบบไม่จำเป็น เพื่อที่จะไม่เป็นภาระของคนที่เหลือทั้งพอร์ตอีกต่อไป ไม่เช่นนั้นมันอาจจะกลายเป็นวิกฤตของคนทั้งพอร์ตจากคนที่เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น ซึ่งมีผลให้เบี้ยประกันสุขภาพของทั้งพอร์ตแพงไปเรื่อย ๆ แบบไม่สิ้นสุด

ในทางกลับกัน จากข้อมูลของสมาคมประกันชีวิตไทยล่าสุด จะเห็นได้ว่า “คนที่ป่วยจริง ๆ ตามปกติ เช่น คนที่เคลมน้อย คนที่เคลมโรคร้ายแรง หรือคนที่เคลมผ่าตัดใหญ่นั้น จะไม่โดนเงื่อนไข copayment” ที่กำลังจะบังคับใช้ในประเทศไทยนี้ อย่างน้อยหลักการ “เฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข” นั้นเป็นหลักการสากล ซึ่งถ้าทุกข์ที่นำมาเฉลี่ยนั้น ปรากฎว่าไม่ใช่ทุกข์จริง แต่เป็นทุกปลอม ๆ (เช่น เคลมเยอะแบบไม่จำเป็น)

ตัวคนที่ถูกเฉลี่ยสุข (เคลมน้อยแต่ถูกจ่ายเบี้ยเท่ากัน) นั้นก็จะถูกดึงความสุขให้ถัวเฉลี่ยลงมาด้วย แต่บริษัทประกันภัยจะได้ประโยชน์อยู่เพียงฝ่ายเดียวหรือไม่ ขั้นตอนการทำ Profit Test จะเป็นใครที่ทำ และผลลัพธ์สุดท้ายจะเป็นอย่างไร เราสามารถติดตามดูได้ในมาตรฐานรายงานทางการเงินตัวใหม่ IFRS17 ที่โปร่งใสและสะท้อนผลกำไรของบริษัทประกันว่ามากน้อยเพียงใดได้เห็นง่ายขึ้นครับ