สปส. แจงสิทธิประกันสังคมไม่ด้อยกว่าสิทธิอื่น มีเงินสะสม 2.657 ล้านล้าน

เลขาธิการ สปส. แจงประเด็นการเข้าถึงบริการสาธารณสุข ที่ผ่านมาได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ต่อเนื่อง 97 ครั้ง ตามสภาพเศรษฐกิจและสังคม มั่นใจเสถียรภาพกองทุนประกันสังคมปัจจุบันยังมั่นคง มีเงินสะสม 2.657 ล้านล้านบาท ปี‘67 มีรายรับจากเงินสมทบ 3 ฝ่าย 2.31 แสนล้านบาท และจ่ายสิทธิประโยชน์ 7 กรณี 1.35 แสนล้านบาท

มารศรี ใจรังษี เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม(สปส.) ชี้แจงถึงประเด็นการเข้าถึงบริการสาธารณสุขเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ควรได้รับอย่างเท่าเทียมกัน และมีการเปรียบเทียบระหว่างสิทธิประกันสังคม และสิทธิบัตรทอง ว่ามีความแตกต่างกันอย่างไรนั้น

สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เป็นหน่วยงานที่มีบทบาทในการดูแลระบบประกันสังคมคุ้มครองทั้ง 7 กรณี ตั้งแต่เกิดจนวาระสุดท้ายของผู้ประกันตน ( เจ็บป่วย ทุพพลภาพ เสียชีวิต คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ชราภาพ และว่างงาน) ซึ่งระบบประกันสุขภาพของผู้ประกันตนเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์ใน 7 กรณีดังกล่าว ที่มีการให้ทั้งบริการทางการแพทย์และเงินทดแทนการขาดรายได้เมื่อเจ็บป่วยไม่สามารถทำงานได้ 

ทั้งนี้เงินที่ใช้จ่ายในการจัดระบบสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมทั้ง 7 กรณี มาจากการจัดเก็บเงินสมทบจาก 3 ฝ่าย ได้แก่ ผู้ประกันตน และนายจ้าง ในอัตราฝ่ายละ 5% และเก็บจากรัฐบาล ในอัตรา 2.75% รวม 3 ฝ่าย 12.75%  ปัจจุบันมีผู้ประกันตนในระบบกว่า 24.73 ล้านคน ซึ่งประกอบด้วย ผู้ประกันตนมาตรา 33 มาตรา 39 และมาตรา 40 (ประกันสังคมภาคสมัครใจแรงงานอิสระ)  

ที่ผ่านมา กระทรวงแรงงาน คณะกรรมการการแพทย์ และสำนักงานประกันสังคม ให้ความสำคัญในเรื่องการให้สิทธิประโยชน์ด้านการรักษาที่มีคุณภาพครอบคลุมทุกโรค ให้กับผู้ประกันตนอย่างทั่วถึง โดยได้พัฒนาสิทธิด้านการรักษาอย่างต่อเนื่อง 

เดินหน้าเพิ่มสิทธิผู้ประกันตน

ทั้งนี้ทุกกองทุน มีมาตรฐานการรักษาพยาบาลเท่าเทียมกัน โดยที่กองทุนประกันสังคมนอกจากการคำนึงถึงความสำคัญในเรื่องมาตรฐานการรักษาพยาบาลแล้ว ยังให้ความสำคัญกับการเพิ่มประสิทธิภาพและการอำนวยความสะดวกให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่สะดวก รวดเร็วและการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เช่น

• ด้านทันตกรรม คุ้มครองครอบคลุมบริการ ถอนฟัน ผ่าฟันคุด อุดฟัน ขูดหินปูน เบิกได้ในอัตรา 900 บาท/คน/ปี สามารถเข้ารับบริการในสถานพยาบาลหรือคลินิกทันตกรรมที่ MOU ได้ทุกแห่ง ทั้งรัฐและเอกชน มากกว่า 20,196 แห่ง โดยผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย รวมทั้งจัดบริการรถทันตกรรมเคลื่อนที่ให้บริการ ณ สถานประกอบการ นอกจากนี้สามารถเบิกฟันเทียมไม่จำกัดวัสดุได้สูงสุดไม่เกิน 4,400 บาทต่อปี 

กรณีบริการรักษาโรคทางช่องปาก ครอบคลุมอยู่ในเหมาจ่ายของสถานพยาบาลที่กำหนดสิทธิ รวมทั้งอยู่ระหว่างการปรับเพิ่มสิทธิเพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงสิทธิในการดูแลช่องปากและฟันอย่างมีคุณภาพมากขึ้น

• ยกระดับการรักษา 5 โรคสำคัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง นิ่วในไตและถุงน้ำดี มะเร็งเต้านม และก้อนเนื้อที่มดลูกและหรือรังไข่ เพื่อให้ผู้ประกันตนได้รับการผ่าตัดรักษาภายใน 15 วัน โดยผู้ประกันตนสามารถเดินทางไปรับการรักษา ณ โรงพยาบาลตามสิทธิ หรือ โรงพยาบาลที่ทำความตกลง (MOU) 

จึงลดระยะเวลาการรอคอยการผ่าตัด ลดภาวะแทรกซ้อนไม่ให้อาการของโรคมีความรุนแรงมากขึ้น ช่วยลดระยะเวลาการพักฟื้น ส่งผลให้ผู้ประกันตนกลับไปทำงานได้อย่างรวดเร็ว และขับเคลื่อนเศรษฐกิจได้อย่างมีประสิทธิภาพ

• เพิ่มทางเลือกในการรักษาโรคมะเร็งนอกเหนือจากสถานพยาบาลตามสิทธิ สามารถเลือกรักษากับสถานพยาบาลที่มีศักยภาพและเชี่ยวชาญในการรักษาโรคมะเร็งตามที่สำนักงานกำหนดเพิ่มเติมได้ โดยครอบคลุมรักษา โรคมะเร็งได้ทุกชนิด รวมถึงการสนับสนุนค่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ยาฮอร์โมนและค่ายามุ่งเป้า ซึ่งเป็นยาราคาสูงที่อยู่ในบัญชียา จ(2) และการจ่ายเพิ่มเติมค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ 
• การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด (ปลูกถ่ายไขกระดูก) คุ้มครอง 8 โรค โดยไม่จำกัดจำนวนผู้ป่วยในการรับบริการ กรณีปลูกถ่ายโดยใช้เนื้อเยื่อตนเองหรือพี่น้องหรือเนื้อเยื่อผู้บริจาคที่บริจาคผ่านสภากาชาดไทย ในอัตรา 750,000 – 1,300,000 บาท/ราย
• การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เน้นการป้องกันดีกว่าการรักษา โดยผู้ประกันตนนอกจากตรวจสุขภาพพื้นฐานสำหรับคนไทยทุกสิทธิของ สปสช. 24 รายการ ได้แล้ว กองทุนประกันสังคมยังเพิ่มเติมสิทธิการตรวจสุขภาพให้กับผู้ประกันตนเพิ่มเติมจากสิทธิพื้นฐาน ทั้งเพิ่มความถี่ ช่วงอายุ และรายการในการตรวจสุขภาพที่จำเป็นเพิ่มขึ้น เช่น การตรวจมะเร็งเต้านม ตรวจการทำงานของไต คัดกรองการได้ยิน การเอ็กซเรย์ทรวงอก เป็นต้น 

โดยผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายแต่อย่างใด และจัดบริการตรวจสุขภาพเชิงรุกไปยังสถานประกอบการและชุมชนต่างๆ เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงการตรวจสุขภาพที่สะดวก รวดเร็ว รวมทั้งมีการติดตามประเมินผลสุขภาพของผู้ประกันตน และมีการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ ให้ผู้ประกันตนอายุ 50 ปีขึ้นไปด้วย

มารศรี กล่าวต่อไปว่า การรักษาพยาบาลเป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมเท่านั้น การรักษาพยาบาลไม่ว่าจะเป็นสิทธิใด คุณภาพในการรักษาพยาบาลรวมถึงยาในการรักษาจะต้องเป็นไปตามมาตรฐานและมีความเท่าเทียมกัน 

ในด้านการให้บริการ สิทธิประกันสังคมยังกำหนดให้ผู้ประกันตนสามารถเลือกสถานพยาบาลที่ประสงค์จะเข้ารับการรักษาได้ด้วยตนเอง โดยเปิดโอกาสให้ผู้ประกันตนสามารถเปลี่ยนสถานพยาบาลได้ในช่วงเดือนมกราคมถึงเดือนมีนาคมของทุกปี หากระหว่างปีผู้ประกันตนมีการย้ายที่อยู่หรือย้ายสถานที่ทำงานก็จะสามารถแจ้งขอเปลี่ยนแปลงสถานพยาบาลได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง 

”ขอให้ผู้ประกันตนมั่นใจว่ากระทรวงแรงงาน คณะกรรมการการแพทย์ และสำนักงานประกันสังคมมุ่งเน้นพัฒนาสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์เพื่อดูแลคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ประกันตน“ มารศรี กล่าว

พร้อมดูแลผู้ประกันตน

มารศรี มั่นใจกองทุนประกันสังคมยังมีเสถียรภาพที่มั่นคง กองทุนประกันสังคม เผย ณ ปัจจุบันมีเงินสะสม จำนวน 2.657 ล้านล้านบาท โดยในปี พ.ศ. 2567 รายรับจากเงินสมทบ 3 ฝ่าย 2.31 แสนล้านบาท และจ่ายสิทธิประโยชน์ 7 กรณี 1.35 แสนล้านบาท 

สำนักงานประกันสังคมมีการพัฒนาช่องทางการให้บริการทำให้ผู้ประกันตนเข้าถึงสิทธิประโยชน์กองทุนประกันสังคมได้สะดวกและรวดเร็วขึ้น โดยการเข้าถึงสิทธิทั้ง 7 กรณีที่ จากเดิม 39.34 ล้านครั้ง ในปี พ.ศ. 2560 สูงขึ้น 46.92 ล้านครั้ง ในปี พ.ศ. 2567 

ตลอดระยะเวลา 34 ปี ที่ได้ก่อตั้งกองทุนประกันสังคม ได้มีการปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์อย่างต่อเนื่องกว่า 97 ครั้ง ตามสภาพเศรษฐกิจและสังคมที่เปลี่ยนแปลงไปโดยไม่เพิ่มอัตราเงินสมทบหรือปรับเพิ่มเพดานค่าจ้างให้เป็นภาระแก่นายจ้างและผู้ประกันตน

มารศรี กล่าวต่อไปว่า กองทุนประกันสังคมเป็นกลไกสำคัญในการสร้างหลักประกันทางสังคมและความมั่นคง ให้แก่แรงงานในประเทศไทย โดยให้ความคุ้มครองผู้ประกันตนในมาตรา 33 ซึ่งเป็นแรงงานในสถานประกอบการมาตรา 39 สำหรับผู้ที่เคยเป็นลูกจ้าง และมาตรา 40 สำหรับแรงงานอิสระ ครอบคลุมผู้ประกันตนกว่า 24 ล้านคนทั่วประเทศ 

พร้อมมอบสิทธิประโยชน์สร้างหลักความมั่นคงในการทำงาน ประกอบไปด้วย 7 กรณี ได้แก่ การเจ็บป่วย ทุพพลภาพ การตาย การคลอดบุตร การสงเคราะห์บุตร ชราภาพ และการว่างงาน ทั้งนี้ กองทุนดำเนินงานผ่านการส่งเงินสมทบจากลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐบาล เพื่อสร้างความมั่นคงทางสังคมให้แก่แรงงานทุกช่วงวัย 

อย่างไรก็ตาม กองทุนประกันสังคมกำลังเผชิญกับความท้าทายจากการเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างของประชากร โดยประเทศไทยกำลังก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงวัย ทำให้จำนวนแรงงานใหม่ในระบบลดลง ขณะที่ผู้เกษียณอายุซึ่งต้องได้รับการดูแลเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้รายจ่ายในด้านสิทธิประโยชน์ โดยเฉพาะบำนาญชราภาพและค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง 

จากการศึกษาขององค์การแรงงานระหว่างประเทศ (ILO) ร่วมกับสำนักงานประกันสังคม คาดการณ์ว่าหากไม่มีมาตรการรองรับ กองทุนประกันสังคมอาจหมดลงภายในปี พ.ศ. 2597 หรืออีก 30 ปีข้างหน้า

สำนักงานประกันสังคมจึงร่วมกับผู้เชี่ยวชาญจากองค์การแรงงานระหว่างประเทศ เสนอแนะแนวทางการปฏิรูประบบบำนาญอย่างค่อยเป็นค่อยไป เพื่อสร้างความยั่งยืนให้กับกองทุนประกันสังคม รวมทั้งร่วมมือกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลักในการกำหนดนโยบายสร้างความยั่งยืนให้กองทุน และวางแผนบริหารการลงทุนอย่างมีประสิทธิภาพ 

โดยในปี 2567 กองทุนประกันสังคม ได้รับผลตอบแทนจากการลงทุนเป็นเงิน 7.1 หมื่นล้านบาท จากการปรับสัดส่วนการลงทุน โดยเน้นลงทุนหลักทรัพย์ตามแผนยุทธศาสตร์การลงทุนที่คณะกรรมการประกันสังคมให้ความเห็นชอบการลงทุนอย่างรอบคอบทำให้กองทุนประกันสังคมมีความมั่นคง สร้างผลตอบแทนระยะยาวเพื่อการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตน

“สำนักงานประกันสังคม พร้อมดำเนินการทุกวิธีในการเสริมสร้างเสถียรภาพกองทุนให้สามารถดูแลสิทธิประโยชน์ให้แก่พี่น้องผู้ประกันตนมีคุณภาพชีวิตที่ดี พร้อมหลักประกันทางสังคมที่มั่นคง”เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม กล่าวในตอนท้าย