ตีกรอบเคลม “ค่ารักษาโควิด” ประกันวางเกณฑ์รับมือเข้า Hospitel พุ่ง

“สมาคมประกันชีวิตไทย” เร่งหารือตีกรอบมาตรฐานค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยโควิด-19 เข้ารักษาตัวใน “โรงพยาบาลสนาม-hospitel” หลังจากปัจจุบันมีบางบริษัทจ่ายความคุ้มครองช่วงถูกแพทย์ให้ “กักตัว” แต่สุดท้ายไม่ได้ติดเชื้อ หวั่นเกิดช่องทุจริตเคลมประกัน “โตเกียวมารีนฯ” ชี้ค่ารักษาควรเท่ากับเข้าโรงพยาบาลปกติ ด้าน “อลิอันซ์ฯ” เผยลูกค้าเคลมประกันโควิดเข้ามาแล้วกว่า 200 ราย พบกว่า 10% รักษาใน hospitel

แหล่งข่าวจากบริษัทประกันชีวิตแห่งหนึ่ง เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า สัปดาห์นี้สมาคมประกันชีวิตไทยจะนัดประชุมคณะกรรมการสมาคม เพื่อขอความเห็นเกี่ยวกับประกาศคำสั่งของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เรื่องการรักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือเอกสารแนบท้าย เพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อโควิด-19 ให้ครอบคลุมการรักษาในโรงพยาบาลสนาม (field hospital) และหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (hospitel)

“เมื่อได้ข้อสรุปทางสมาคมจะนำรายละเอียดไปพูดคุยกับสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อเตรียมไปหารือกับทางโรงพยาบาลเอกชนเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่จะเกิดขึ้นต่อไป โดยช่วงนี้จะเป็นช่วงที่เราต้องคุยภายใน 2 สมาคมก่อน เพื่อกำหนดมาตรฐานค่ารักษาพยาบาล แล้วจึงนำตัวเลขค่าใช้จ่ายไปคุยกับโรงพยาบาลเอกชนว่ายอมรับได้แค่ไหนอีกที” แหล่งข่าวกล่าว

โดยในหลักการเบื้องต้น การเข้ารับการรักษาตัวที่โรงพยาบาลและถูกส่งตัวไปโรงพยาบาลสนาม และ hospitel ไม่ควรถูกเรียกเก็บค่าใช้จ่ายสูงกว่าการรักษาตัวในโรงพยาบาลปกติ แต่ถ้าราคาแพงกว่าต้องหารือกับทางโรงพยาบาลเอกชนด้วยว่า ใน hospitel มีสวัสดิการอะไรที่แตกต่างไปบ้าง เช่น มีเครื่องมือแพทย์ มีถังออกซิเจน มีอาหารกี่มื้อ เป็นต้น

รวมถึงยังต้องหารือถึงบางประเด็นที่ยังไม่แน่ชัด คือ ในกรณีเป็นผู้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงแต่เสี่ยงต่ำ แล้วไปตรวจหาเชื้อที่โรงพยาบาล จากนั้นถูกแพทย์สั่งให้กักตัว ต้องพิจารณาว่าลักษณะแบบนี้จะเบิกค่าใช้จ่ายจากบริษัทประกันภัยได้หรือไม่

ซึ่งการเข้ารับการตรวจหาเชื้อโควิด-19 หลังแพทย์สัมภาษณ์เสร็จ จะแจ้งว่าให้กักตัวที่บ้าน หรือแนะนำไปกักตัวที่พักในเครือของโรงพยาบาล โดยจุดนี้อาจจะมีช่องโหว่ที่มีคนหัวหมอทุจริตประกันภัยได้ เพราะหากลูกค้ารายนั้น ๆ มีประกันสุขภาพ จะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แถมเบิกค่าชดเชยรายวันได้อีกด้วย

“ปัจจุบันพบว่าจะมีบางบริษัทประกันภัยจ่ายความคุ้มครอง หากแพทย์วินิจฉัยให้กักตัว แต่หลายบริษัทประกันก็จะไม่จ่ายในช่วงกักตัวช่วงแรก เพราะจะมีเรื่องค่าชดเชยรายวันเข้ามาเกี่ยวข้อง ดังนั้น ระหว่างที่จะได้ข้อสรุปคงขึ้นอยู่ที่ดุลพินิจของแต่ละเงื่อนไขในกรมธรรม์ของแต่ละบริษัทว่าจะจ่ายหรือไม่ ดังนั้น ยังไม่ใช่มาตรฐานที่ทุกบริษัทต้องทำ” แหล่งข่าวกล่าว

นายสาระ ล่ำซำ นายกสมาคมประกันชีวิตไทยกล่าวว่า จริง ๆ ตามหลักการถ้ากักกันตัวจะไม่ได้รับความคุ้มครอง แต่ถ้าป่วยจากการติดเชื้อโควิดจะได้รับความคุ้มครองแน่นอน ในเงื่อนไขกรมธรรม์ส่วนควบสุขภาพ ซึ่งปัจจุบันเกือบทุกบริษัทจะให้ความคุ้มครองอยู่แล้ว ไม่มีข้อยกเว้น แต่ทั้งนี้ จะไม่เกี่ยวกับเงื่อนไขส่วนควบโรคร้ายแรง

“คงจะมีการพูดคุยกันต่อเนื่องเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษาในโรงพยาบาลสนามและ hospitel เพื่อจะตอบสนองผู้เอาประกันให้ดีที่สุด” นายกสมาคมประกันชีวิตไทยกล่าว

นายสมโพชน์ เกียรติไกรวัล ประธานที่ปรึกษาสำนักกรรมการผู้จัดการและสายงานตัวแทน บมจ.โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) กล่าวว่า ที่ผ่านมาโรงพยาบาลเอกชนส่วนใหญ่จะมีการชาร์จค่ารักษาพยาบาลสำหรับลูกค้าที่มีประกันสุขภาพสูงกว่าลูกค้าทั่วไปอยู่แล้ว

และปัจจุบันการที่ภาครัฐขยายการรักษาในโรงพยาบาลสนามและ hospitel เป็นการชั่วคราว เพื่อให้ลูกค้าได้รับความสะดวกสบายหากติดเชื้อโควิดนั้น บริษัทประกันก็พร้อมรับผิดชอบและสนับสนุนนโยบายดังกล่าว

“ประเด็นปัญหา คือ เมื่อลูกค้าบริษัทประกันเข้าไปรักษาใน hospitel ควรต้องคิดค่ารักษาพยาบาลเหมือนกับลูกค้าทั่วไป ไม่ควรฉวยโอกาส ซึ่งจริง ๆ แล้วการคิดค่ารักษาพยาบาลลูกค้าประกันโดยหลักข้อเท็จจริงควรคิดราคาถูกกว่าลูกค้าทั่วไปด้วยซ้ำ เหมือนได้ส่วนลด เช่น เป็นลูกค้าประจำมีส่วนลด 5-10%” นายสมโพชน์กล่าว

นายโทมัส วิลสัน กรรมการผู้จัดการใหญ่และประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บมจ.อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต (AZAY) กล่าวว่า ในเดือน เม.ย. 2564 นี้ ลูกค้าของบริษัทมีการแจ้งเคลมประกันโควิดเข้ามากว่า 200 ราย โดยเป็นการเข้ารับการรักษาตัวใน hospitel คิดเป็นสัดส่วนประมาณ 5-10% และอีกกว่า 90% เป็นการรักษาตัวในโรงพยาบาล