ดีเดย์ “ประกันสุขภาพ” ใหม่ คปภ. ขีดเส้นเริ่มใช้ 8 พฤศจิกายนนี้

คปภ.ไม่ถอยบังคับใช้แบบประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ ดีเดย์ 8 พ.ย.นี้ แม้สมาคมประกันวินาศภัยไทยขอให้เลื่อนออกไป 1 ปี เหตุยังไม่พร้อมจากผลกระทบโควิด เผยมีมาตรการผ่อนปรนให้บริษัทไม่พร้อมเสนอขายกรมธรรม์เดิมให้ลูกค้าใหม่ได้จนถึง มิ.ย. 65 แต่ต้องทำหนังสือชี้แจงเหตุผลความจำเป็น ขณะที่ “สมาคมประกันชีวิตไทย” ชี้มาตรฐานใหม่หนุนประโยชน์ลูกค้า “เปรียบเทียบง่าย” แถม “การันตีต่ออายุ” แม้เคลมสูง

แหล่งข่าวผู้บริหารระดับสูงในธุรกิจประกันภัยเปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า ทางสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ยืนยันว่าจะบังคับใช้แบบและข้อความในกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพมาตรฐานใหม่ ตั้งแต่วันที่ 8 พ.ย.นี้เป็นต้นไป แม้ว่าที่ผ่านมา ทางสมาคมประกันวินาศภัยไทยจะมีการเสนอให้ขยายเวลาการเริ่มบังคับใช้ออกไปอีก 1 ปี

เนื่องจากผลกระทบจากการแพร่ระบาดของไวรัสโควิด-19 ส่งผลกระทบทำให้บริษัทประกันไม่สามารถดำเนินการเตรียมความพร้อมได้ทันก็ตาม

อย่างไรก็ดี คปภ.ได้ผ่อนผันให้บริษัทที่ยังไม่พร้อมในการออกกรมธรรม์ประกันสุขภาพตามมาตรฐานใหม่ และมีความประสงค์จะนำกรมธรรม์ที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ซึ่งเป็นกรมธรรม์ที่ได้รับความเห็นชอบก่อนวันที่ 8 พ.ย. 2564ไปเสนอขายกับลูกค้าใหม่ สามารถทำได้จนถึงวันที่ 30 มิ.ย. 2565 อย่างไรก็ดี บริษัทจะต้องมีหนังสือชี้แจง คปภ.ถึงเหตุผลและความจำเป็นที่ชัดเจนด้วย

ส่วนกรณีที่บริษัทมีความพร้อมและได้รับอนุมัติกรมธรรม์สุขภาพตามมาตรฐานใหม่แล้ว ก็สามารถเสนอขายลูกค้ารายใหม่ได้ทันที

“สัญญาประกันสุขภาพตัวใหม่ มีการปรับค่อนข้างเยอะ รวมไปถึงแบบประกันที่จะออกใหม่ ต้องขออนุมัติใหม่ทั้งหมด ส่วนแบบประกันเก่าที่อยู่บนเชลฟ์เดิมไม่สามารถขายลูกค้าใหม่ได้ นอกจากนี้ ยังพบปัญหาใหญ่ คือ แบบฟอร์มใบเสร็จค่ารักษาพยาบาลที่ คปภ.ประกาศกำหนด ขณะนี้หลายโรงพยาบาลยังไม่ได้เปลี่ยนตามรายละเอียดตามประกาศ คปภ. ซึ่งอาจจะกระทบกับการจ่ายสินไหม ดังนั้น เรื่องนี้อยากให้ คปภ.เป็นหัวหอกในการพูดคุยกับกระทรวงสาธารณสุขให้ชัดเจนก่อน” แหล่งข่าวกล่าว

ขณะที่นายนิติพงษ์ ปรัชญานิมิต ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการใหญ่ และ chief marketing officer บมจ.ไทยประกันชีวิต ในฐานะประธานอนุกรรมการคณิตศาสตร์ประกันภัย สมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวกับ “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า แบบประกันสุขภาพมาตรฐานใหม่ หลัก ๆ มีวิธีปฏิบัติและหน้าตารางผลประโยชน์ แบ่งออกเป็น 13 หมวด ที่รวมคำนิยามเหมือนกันทั้งอุตสาหกรรมประกันชีวิตและประกันวินาศภัย เพื่อจะให้ลูกค้าเปรียบเทียบได้ง่ายที่สุด อาทิ

• “หมวดที่ 1” ค่าห้อง, ค่าอาหาร, ค่าบริการในโรงพยาบาล
• “หมวดที่ 2” ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย, การบำบัดรักษา, การบริการโลหิต
• “หมวดที่ 3” ค่าแพทย์ผู้ตรวจรักษาต่อครั้ง
• “หมวดที่ 4” ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดศัลยกรรมหัตถการ
• “หมวดที่ 5” ผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล

โดยลูกค้าจะได้รับประโยชน์จากการมีหน้าตารางผลประโยชน์ให้เห็น ทำให้สามารถเปรียบเทียบได้ง่าย มีการการันตีการต่ออายุ แม้เคลมสินไหมจะสูงผิดปกติ โดยบริษัทประกันไม่สามารถยกเลิกกรมธรรมได้ ยกเว้นกรณีฉ้อฉล

ดังนั้น ต่อไปจะช่วยลดข้อร้องเรียนตรงนี้ได้ แต่ทั้งนี้ บริษัทประกันมีสิทธิชาร์จเบี้ยเพิ่มในพอร์ตรวม ซึ่งตรงนี้ อาจทำให้คนที่มีสุขภาพดี ไม่มีเคลม โดนหางเลขไปด้วย นอกจากนี้ หลักเกณฑ์การปรับเบี้ยจะชัดเจนมากขึ้น

และที่สำคัญมีการปรับใช้คำนิยามแทนกรณีผู้ป่วยในที่ไม่ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาล (day case) จากเดิมจำนวน 21 โรค เพื่อรองรับโรคใหม่ ๆ และวิทยาการทางการแพทย์ที่เปลี่ยนไปในอนาคต โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล (แอดมิต) ซึ่งสามารถเคลมค่ารักษาได้

“แต่ละหมวดจะระบุรายละเอียดค่าใช้จ่ายชัดเจน ซึ่งต่างจากเมื่อก่อนที่ทุกบริษัทไม่ได้ทำหน้าตารางเดียวกัน ดังนั้น ของใหม่เวลาเปรียบเทียบ จะง่ายขึ้นมาก แต่ก็มีส่วนที่ คปภ.สั่งให้แยกค่ายาตามโลเกชั่น แต่ไม่ได้อยู่ในเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขบังคับให้โรงพยาบาลต้องทำ

ซึ่งตรงนี้สมาคมต้องพูดคุยกับสมาคมโรงพยาบาลเอกชนก่อน เพื่อให้จัดทำขึ้นมาด้วย เพราะไม่เช่นนั้นจะไม่สามารถแยกค่ายาได้ชัดเจน เช่น ค่ายา ค่าน้ำเกลือที่ใช้ในห้องฉุกเฉินหรือใช้ในห้องผ่าตัด ซึ่งจะต่างจากห้องทั่วไป เป็นต้น ทั้งนี้ เพื่อจะได้ปฏิบัติตามสัญญาอย่างถูกต้อง” นายนิติพงษ์กล่าว

นายนิติพงษ์กล่าวด้วยว่า ช่วง 8 เดือนแรกปีนี้ (ม.ค.-ส.ค. 2564) เบี้ยประกันสุขภาพในธุรกิจประกันชีวิตมีมูลค่ากว่า 52,353 ล้านบาท เติบโต 8.8% เมื่อเทียบจากช่วงเดียวกันปีก่อน ขณะที่เบี้ยรับรวมทำได้ 3.8 แสนล้านบาท โตแค่ 2% สะท้อนว่าสินค้าประกันสุขภาพเป็นกระแสที่ประชาชนยังมีความต้องการสูง เมื่อเทียบเบี้ยรวมที่โตต่ำสอดคล้องทิศทางเศรษฐกิจจากผลกระทบโควิด-19

ดังนั้น เชื่อว่าถึงสิ้นปีการเติบโตของธุรกิจประกันสุขภาพน่าจะโตได้ระดับ 5-10% และมีแนวโน้มเป็นขาขึ้นต่อเนื่อง

“ส่วนของไทยประกันชีวิต ปัจจุบันเราได้รับอนุมัติแบบประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานใหม่แล้ว 2 โปรดักต์ เป็นแบบเหมาจ่ายค่ารักษาพยาบาล 1.health fit DD ทุนประกัน 1-30 ล้านบาทต่อปีและ 2.health fit ultra ทุนประกัน 60-120 ล้านบาทต่อปี แต่ยังคงขายแบบเก่าด้วย เช่น ประกันสุขภาพที่มีวงเงินจำกัด อย่างไรก็ดี คาดว่าในไม่ช้าจะออกสินค้าใหม่ทดแทนสินค้าเก่าได้ทั้งหมด” นายนิติพงษ์กล่าว