คปภ. วุ่น เร่งตีความกฎหมายประกัน เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด
คปภ. เร่งตีความกฎหมายในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต ล้อมาตรฐานทางการแพทย์ เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว” รักษาตัวที่บ้าน ด้าน “กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ” กังวล 2 ประเด็น
วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ตามที่ประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้
- เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
- หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
- Oxygen Saturation < 94%
- โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
- สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
แหล่งข่าวสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เบื้องต้นหลังจากได้พูดคุยกับอธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เข้าใจว่ามีประเด็นปัญหาด้วยกัน 2 เรื่องคือ 1.กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกหนังสือถึงโรงพยาบาลเพื่อประกาศใช้เกณฑ์ใหม่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ซึ่งค่อนข้างส่งผลให้โรงพยาบาลเอกชนไม่รับคนเข้ารักษาพยาบาล
โดยประเด็นแรก จริง ๆ ไม่น่าจะมีปัญหาในการรักษาพยาบาล เพราะไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลรัฐ ก็ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว และสำนักงาน คปภ.ก็ยืนยันว่า ถ้าปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ออกมา คปภ. และภาคธุรกิจประกันฯจะดูแลให้
“หมายความว่า ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5 อาการตามแนวทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็ต้องไปรักษาตัวที่บ้านและชุมชน ซึ่งถ้ามีค่ารักษาพยาบาลก็สามารถใช้สิทธิผู้ป่วยนอกได้ ส่วนถ้ามีอาการตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ก็ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน ซึ่งตรงนี้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าชดเชยรายวันได้ปกติ ประเด็นนี้จึงไม่น่ามีปัญหา เพราะค่อนข้างชัดเจนแล้ว” แหล่งข่าว กล่าว
แต่ปัญหาจริง ๆ คือ 2.การตีความนิยามการรักษาตัวที่บ้านและชุมชน (Home Isolation & Community Isolation) ว่า “เป็นสถานพยาบาล” ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย กับ การตีความนิยามของ สธ.หรือไม่ ซึ่งต้องหารือกับทีมกฎหมายก่อนเพื่อให้เกิดความชัดเจน เนื่องจากเกี่ยวข้องในการเบิกค่ารักษาและค่าชดเชยรายวัน ตอนนี้กำลังรอหนังสือชี้แจงจากทาง สบส. ที่จะหารือกันว่าจะมีประเด็นอะไรบ้าง พร้อมกับเหตุผลประกอบ
“กรมธรรม์สุขภาพและกรมธรรม์โควิด จริง ๆ จะยึดตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว โดยมาตรฐานทางการแพทย์เปลี่ยนไปตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 ฉะนั้นตั้งแต่วันที่ 5 มกราคม 2565 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่มีอาการเลย หรือมีอาการน้อย ทางโรงพยาบาลจะหยุดรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน โดยให้อยู่รักษาตัวที่บ้านและชุมชน
ทำให้เมื่อวิธีการรักษาเปลี่ยนไป ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และค่าชดเชย ต้องเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ โดยระหว่างนี้ก็จะอยู่ในเกณฑ์ใหม่ที่เกิดขึ้นจนกว่าจะมีความชัดเจนจากการหารือกับ สบส.” แหล่งข่าว กล่าว
แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เราคงต้องมีการพูดคุยกันก่อนว่าตอนนี้เกิดอะไรขึ้น ทางกระทรวงสาธารณสุขอาจจะมีความเข้าใจอย่างหนึ่ง และภาคธุรกิจประกันชีวิตอาจจะเข้าใจอีกแบบหนึ่ง ฉะนั้นตอนนี้ต้องนั่งคุยกันก่อน แต่ตามข่าวระบุว่าจะทำหนังสือไปถึง คปภ. ดังนั้นสมาคมฯน่าจะได้พูดคุยกับ คปภ.หลังจากที่หนังสือตัวจริงไปถึง คปภ.แล้ว