ด่วนที่สุด กรมการแพทย์แจงเกณฑ์ใหม่ ผู้ป่วยกักตัวที่บ้าน เคลมโควิด

อธิบดีกรมการแพทย์ส่งหนังสือด่วนที่สุดถึงปลัดกระทรวงสาธารณสุข แสดงความเห็นเรื่องหลักเกณฑ์เคลมประกันโควิดใหม่ของสมาคมประกันชีวิตไทย 

วันที่ 14 กุมภาพันธ์ 2565 นายสมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ ส่งบันทึกข้อความด่วนที่สุด ถึง ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (ผ่านกองกฎหมาย) เรื่อง รายงานความเห็นต่อหนังสือสมาคมประกันชีวิตไทย สาระสำคัญระบุว่า ด้วยมีหนังสือของสมาคมประกันชีวิตไทย แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ของบริษัทประกันชีวิตว่า

แนวทางการรักษาไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือ มีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน

ซึ่งข้อความในหนังสือดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันชีวิตหลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือค่าชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์ประกันชีวิต

กรมการแพทย์ได้พิจารณาและร่วมมือกันหารือกับผู้แทนสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้แทนกรมควบคุมโรค เมื่อวันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2565 ได้ข้อสรุปร่วมกัน ดังนี้

1.ตามแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย มีข้อความไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล

2.ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวในข้อ 1 โรคติดเขื้อโควิด-19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ Home Isolation เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกระกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่งของหน่วยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่นซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคโควิด-19 ณ ที่พำนักของผุ้ป่วย เป็นการชั่วคราว กำหนด “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด-19

2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงาน หลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาลและผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ.2554 กำหนดนิยม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาลโดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสัง่ให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบลา และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วย

2.3 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) มีคำสั่งนายทะเบียนที่ 43/2564 สั่ง ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2564 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรมืประกันภัยสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตข้อ 4 ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือการดูแลรักษาแบบ Community Isolation แต่อย่างไรก็ดี คำสั่งดังกล่าวจะมีผลกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่ทำขึ้นก่อนหรือในวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น

2.4  ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป

จากกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง คำสั่ง คปภ. และ คำจำกัดความในกรมธรรม์ดังกล่าว Home Isolation จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อมีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น ใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล โดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป

ทั้งนี้ คปภ. มีคำสั่งให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation และเห็นสมควรแจ้งให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันภัยจะกำหนดในอนาคต รวมถึงโรงพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่สัญญากับบริษัทประกันภัย เพื่อกำกับติดตามการดำเนินงานของบริษัทประกัน มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วย และสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย

• ส.ประกันชีวิตฯ รื้อเกณฑ์เบิกค่ารักษาป่วยโควิด ลูกค้า-ตัวแทนวุ่น ดีเดย์ 15 ก.พ.
• สมาคมประกันชีวิตไทยแจงข้อเท็จจริง เบิกค่ารักษาป่วยโควิด

• “ประกันชีวิต” เข้มเคลมโควิด ยึดกติกา-ข้อบ่งชี้แพทย์ สกัดยอดพุ่ง