หุ้น-การเงิน

“ประกันชีวิต” เข้มเคลมโควิด ยึดกติกา-ข้อบ่งชี้แพทย์ สกัดยอดพุ่ง

commu-isolation-covid
ภาพ : กรุงเทพมหานคร

โรคระบาด “โควิด-19” กลายเป็นฝันร้ายของธุรกิจประกันภัยไทย หลังจากที่มี 2 บริษัทประกันภัยต้องปิดตัวไป และตามมาด้วยอีก 2 บริษัทบิ๊กเนมที่มีเจ้าสัวเป็นเจ้าของที่อยู่ระหว่างทำเรื่องขอปิดกิจการ

ซึ่งทั้ง 4 บริษัทล้วนเป็นบริษัท “ประกันวินาศภัย” ที่ประสบปัญหาจากการจ่ายเคลมกรมธรรม์โควิด-19 ประเภท “เจอ จ่าย จบ” ที่บานปลายจนกลายเป็น “เจอ จ่าย เจ๊ง” กันไป

อย่างไรก็ดี ดูเหมือนผลกระทบเกี่ยวกับประกันภัยโควิดจะไม่จบแค่ธุรกิจ “ประกันวินาศภัย” เท่านั้น เพราะธุรกิจ “ประกันชีวิต” ก็เริ่มเห็นผลกระทบด้วยเช่นกัน สำหรับบริษัทที่มีการขาย “สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพ” ที่รวมความคุ้มครองเกี่ยวกับการติดเชื้อโควิดด้วย

ประกันชีวิตจ่ายเคลมพุ่ง

“พัชรา ทวีชัยวัฒนะ” รองกรรมการผู้จัดการใหญ่ สายงานบริหารงานลูกค้า บมจ.อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต (AZAY) เปิดเผยว่า จนถึงวันที่ 7 ก.พ. 2565 บริษัทได้จ่ายเคลมสินไหมที่เกี่ยวกับโควิดไปแล้ว 20,850 เคส (ราย) คิดเป็นเงิน 1,064 ล้านบาท แบ่งเป็นค่ารักษาพยาบาล 19,200 เคส วงเงินราว 880 ล้านบาท กรณีแพ้วัคซีน 1,330 เคส วงเงิน 11 ล้านบาท และกรณีเสียชีวิต 330 เคส วงเงิน 173 ล้านบาท

ขณะที่ “อรนุช สำราญฤทธิ์” ผู้ช่วยผู้จัดการใหญ่ สายประกันชีวิต บมจ.กรุงเทพประกันชีวิต (BLA) ระบุว่า ในปี 2564 ที่ผ่านมาบริษัทมีการมอนิเตอร์สถานการณ์โควิดอย่างใกล้ชิด โดยช่วงพีกสุดจะอยู่ในช่วงประมาณเดือน ส.ค.-ก.ย. 2564 ซึ่งบริษัทได้มีการจ่ายเคลมค่ารักษาโควิดออกไปประมาณ 12% ของยอดเคลมประกันสุขภาพโดยรวม ซึ่งอาจจะไม่ได้รับผลกระทบมากในภาพรวม เพราะเคลมกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (simple diseases) มียอดลดลงมาก

“ส่วนปี 2565 นี้บริษัทไม่ได้นิ่งนอนใจยังมอนิเตอร์สถานการณ์ต่อเนื่อง เพราะเดือน ก.พ.ต้องติดตามการระบาดของสายพันธุ์โอมิครอน แต่ประเมินสถานการณ์ไม่ได้รุนแรงไปกว่าปีที่แล้ว และอาการผู้ป่วยไม่รุนแรง ขณะที่ประชาชนได้รับวัคซีนแล้วเป็นส่วนใหญ่”

สมาคมตีกรอบจ่ายเคลมใหม่

ขณะที่ล่าสุดสมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองการประกันสุขภาพสำหรับลูกค้าผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดของทุกบริษัทประกันชีวิต ว่าต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งตามเกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดไว้ เรื่องแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ home isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 ม.ค. 2565 จึงจะเบิกค่ารักษาได้

ซึ่งข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ว่านี้ประกอบด้วย

1.มีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส นานกว่า 24 ชั่วโมง

2.หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่

3.oxygen saturation น้อยกว่า 94%

4.โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์

5.สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

โดยสมาคมประกันชีวิตไทย ยกเหตุผลว่า ในระยะเวลาอันใกล้การติดเชื้อโควิด-19 จะกลายสภาพเป็นเหมือนโรคประจำถิ่นเช่นเดียวกับโรคไข้หวัดใหญ่ ซึ่งกระบวนการดูแลรักษาจะเปลี่ยนแปลงไป ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” อีกต่อไป และผู้เข้ารับการรักษาใน “ฮอลพิเทล” ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย

ดังนั้น การรักษาในฮอสพิเทลเป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ซึ่งไม่ควรถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit) ตามนิยามเดิม

ทั้งนี้ แนวปฏิบัติดังกล่าวกำหนดเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 15 ก.พ. 2565 เป็นต้นไป

คปภ.ห้ามรอนสิทธิประชาชน

ฟาก “อาภากร ปานเลิศ” ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กล่าวว่า เมื่อวันที่ 7 ก.พ. 2565 คปภ.ได้เรียกสมาคมประกันชีวิตไทยหารือเพื่อเน้นย้ำว่า การให้ความคุ้มครองลูกค้าประกันสุขภาพที่ติดเชื้อโควิดจะต้องไม่รอนสิทธิประชาชน และต้องปรับเกณฑ์ให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ โดยห้ามยึดกฎระเบียบของตัวเอง

“เกณฑ์ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดเมื่อวันที่ 4 ม.ค.นั้น อยากสงวนพื้นที่และจำนวนเตียงของโรงพยาบาล สำหรับผู้ป่วยโควิดที่มีอาการหนัก ส่วนผู้ที่มีอาการน้อยหรือไม่มีอาการให้พักรักษาตัวอยู่ที่บ้าน ซึ่งตรงนั้นจะสอดคล้องกับความคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพกรณีผู้ป่วยนอก จึงให้ใช้สิทธิเบิกค่ารักษาตามวงเงินในฐานะผู้ป่วยนอกที่ลูกค้ามี ส่วนมีอาการตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5 ข้อ สามารถใช้สิทธิเบิกค่ารักษาและค่าชดเชยรายวันในฐานะผู้ป่วยในได้ตามปกติ”

สมาคมแจงเหตุผลปรับเกณฑ์

ต่อมาสมาคมประกันชีวิตไทยชี้แจงเพิ่มเติมถึงที่มาของการปรับเงื่อนไขการเคลมว่า สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพเป็นสัญญาที่ให้ความคุ้มครองการรักษาแบบ “ผู้ป่วยใน” หรือ “ผู้ป่วยนอก” ซึ่งคำว่า “ผู้ป่วยใน” หมายถึงผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ส่วน “ผู้ป่วยนอก” หมายถึงผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้าพักรักษาเป็นผู้ป่วยใน

โดยระบุว่า ที่ผ่านมาภาคธุรกิจประกันชีวิตได้ให้ความร่วมมือในการดูแลเยียวยาผู้ป่วยติดเชื้อโควิด โดยขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมออกไป “มากกว่าเงื่อนไขในกรมธรรม์” เช่น การจ่ายค่ารักษาพยาบาลในฮอสพิเทล หรือโรงพยาบาลสนาม หรือการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ซึ่งเป็นการหารือร่วมกันระหว่างภาคธุรกิจและสำนักงาน คปภ. จึงมีการออกคำสั่ง “อนุโลม” ให้บริษัทจ่ายความคุ้มครองเพื่อรองรับสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 โดยบริษัทประกันชีวิตไม่ได้คิดเบี้ยประกันภัยเพิ่มเติม

แต่ปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิดที่จะเข้าเป็น “ผู้ป่วยใน” จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ตาม 5 ข้อบ่งชี้ดังกล่าว

ชี้ถึงเวลาคุมเข้มกติกาจ่ายเคลม

ด้าน “บรรยง วิทยวีรศักดิ์” ผู้เชี่ยวชาญธุรกิจประกันชีวิตโพสต์เฟซบุ๊กระบุว่า บริษัทประกันชีวิตไม่เคยรวมโรคโควิดอยู่ในต้นทุนค่ารักษาที่ต้องจ่ายในสัญญาเพิ่มเติมค่ารักษาพยาบาลมาก่อน แต่เมื่อเกิดขึ้นก็ต้องรับผิดชอบไปตามระเบียบ และ ต้นทุนนี้ก็มากกว่าการเจ็บป่วยทั่วไปอย่างมาก เพราะต้องนอนโรงพยาบาล 7-14 วัน ค่ารักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 200,000 บาท

และเมื่อมีคนป่วยโควิดจำนวนมาก เตียงในโรงพยาบาลไม่พอ ทาง คปภ.ได้ขอความร่วมมือให้บริษัทประกันชีวิตช่วยผ่อนปรนกฎระเบียบ จากนิยามในกรมธรรม์ที่ระบุว่า จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้เฉพาะผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลเท่านั้น เป็นจ่ายให้ทุกคนที่นอนในโรงพยาบาลสนามและฮอสพิเทลด้วย และมีช่วงหนึ่งให้รวมผู้ป่วยสีเหลืองที่กักตัวที่บ้านหรือชุมชนด้วย

“แต่เมื่อทุกอย่างคลี่คลายลง คนติดเชื้อน้อยลง อาการคนไข้ก็เบาบางลง บริษัทประกันชีวิตที่เคยเสียสละเพื่อสังคมในช่วงวิกฤตยอมขาดทุนจำนวนมาก ตอนนี้ต้องกลับมาคุมเข้มเรื่องกติกา โดยใช้นิยามในกรมธรรม์เป็นตัวตั้ง จะไม่ผ่อนปรนเหมือน 2 ปีที่ผ่านมาอีกต่อไป”

คงต้องติดตามกันต่อไปว่า หากสถานการณ์โควิดยังไม่จบ ยอดผู้ติดเชื้อยังคงสูงจะเกิดอะไรขึ้นกับธุรกิจประกันภัยไทยตามมาอีก