ประกันสุขภาพ Copayment สมาคมประกันชีวิตไทย เริ่มใช้ 1 มี.ค. 68

ประกันสุขภาพ Copayment สมาคมประกันชีวิตไทย ประกาศทางการบังคับใช้ 1 มี.ค. 2568 ลูกค้าเคลมสูงเข้าเกณฑ์มีสิทธิโดยจ่ายรวมสูงสุด 50% บล.อินโนเวสท์ เอกซ์ ชี้กระทบรายได้โรงพยาบาลเอกชน 2-3% และประมาณการกำไรปกติปีนี้ราว 2-4%

สมาคมประกันชีวิตไทย (TLAA) รายงานว่า กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2568 และกรมธรรม์เก่าที่ต่ออายุเกินกำหนดเท่านั้น ที่จะมีเงื่อนไขมีส่วยร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อน 1 มี.ค. 2568 และไม่ปล่อยให้ขาดอายุ จะไม่มีเงื่อนไข Copayment

ในปีกรมธรรม์ปัจจุบัน ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลจะเป็นลักษณะที่กำหนดไว้ (ยกตัวอย่างเช่น การเหมาจ่าย) ซึ่งการคุ้มครองนี้จะเปลี่ยนเป็นแบบ Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อเกิด 3 กรณี ซึ่งใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) คือ

1. มีการเคลมโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple disease) หรือโรคไม่รุนแรงที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

2. มีการเคลมโรคทั่วไป ซึ่งไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

3. มีการเคลมเข้ากรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป

อย่างไรก็ดี เมื่อผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไข Copayment ไปแล้ว เงื่อนไขนี้จะไม่ได้ใช้ตลอดไป โดยสามารถที่จะถูกพิจารณายกเลิกจากบริษัทประกันภัยได้ในปีกรมธรรม์ถัดไป เมื่อผู้เอาประกันมีสถานการณ์การเคลมที่ดีขึ้น ไม่เข้าทั้ง 3 กรณี

ด้านมุมมองบริษัหลักทรัพย์ อินโนเวสท์ เอกซ์ จำกัด (InnovestX) เปิดเผยว่า ประกาศทางการล่าสุดนี้ ไม่ได้ต่างอะไรมากจากแนวทางที่เห็นก่อนหน้า แต่สิ่งที่ยังไม่เห็นข้อมูลชัดคือ เบี้ยประกันสุขภาพในกรณีมีเงื่อนไข Copayment ว่าลดลงจากกรณีที่ไม่มีเงื่อนไข Copayment มากน้อยเพียงใด

ซึ่งมองว่าเบี้ยประกันสุขภาพที่จะลดลงจากการปรับให้มี Copayment น่าจะส่งผลกระทบเชิงบวกจากการเพิ่มการสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพเอกชนในประเทศไทยในระยะยาว

การปรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพเอกชนให้เป็นแบบ Copayment มากขึ้น ทำให้ตลาดเกิดความกังวลว่าจำนวนผู้ป่วยที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชนอาจปรับตัวลดลง

อย่างไรก็ดี ยังคงมุมมองเดิมว่าผลกระทบช่วงสั้นจะจำกัด จำนวนผู้ป่วยที่มีประกันสุขภาพเอกชนจะไม่ได้รับผลกระทบทั้งหมด ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นในระยะสั้นคือ การชะลอการเข้าใช้บริการ IPD สำหรับการป่วยเล็กน้อย (simple diseases) จากการสอบถามข้อมูลจากโรงพยาบาลต่าง ๆ บ่งชี้ว่าการบริการส่วนนี้ไม่ได้เป็นส่วนหลัก

โดยประเมินว่า simple diseases จะคิดเป็นสัดส่วนราว 10% ของรายได้จากประกันสุขภาพเอกชน ในกรณีเลวร้ายที่สุด หากบริการนี้หายไปทั้งหมด ประเมินว่าผลกระทบเชิงลบจะมีจำกัดที่ 2-3% ของรายได้รวม และ 2-4% ของประมาณการกำไรปกติปี 2568 สำหรับโรงพยาบาลเอกชนภายใต้การวิเคราะห์ของฝ่ายวิจัยบริษัท

ราคาหุ้นกลุ่มโรงพยาบาลมีการปรับตัวลงในช่วงที่ผ่านมา ซึ่งมองว่าสะท้อนประเด็นลบจากผลประกอบการในไตรมาส 4/2567 ที่จะอ่อนแอจากปัจจัยฤดูกาล, ประเด็นเรื่องการเบิกจ่ายเงินประกันสังคมเรื่องโรคร้ายแรง adjRW มากกว่า 2 ที่มีพัฒนาการเชิงบวกแล้ว และประเด็นเรื่อง Copayment ไปมากพอสมควรแล้ว

หุ้นเด่นในกลุ่มคือ BDMS (ราคาเป้าหมาย 36 บาท/หุ้น) และชอบ BCH (Outperform, ราคาเป้าหมาย 21.5 บาท/หุ้น)