ปฏิรูประบบราชการ: ลดความสูญเปล่า เพิ่มคุณค่าทุกบาทของงบประมาณ

บทความ: โดย รศ.ดร.ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

ผู้เขียนมีโอกาสได้เข้าร่วมเวทีเสวนา “ปฏิรูปข้าราชการ Firming Thailand?” ภายใต้โครงการ Social Asks TU Acts มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ เมื่อวันที่ 4 กันยายน 2569 ณ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ท่าพระจันทร์ ได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนมุมมองร่วมกับนักวิชาการจากหลากหลายสาขา ได้แก่ รศ. ดร.สุนิสา ช่อแก้ว อาจารย์ประจำคณะรัฐศาสตร์, รศ. ดร.สามชาย ศรีสันต์ ประธานบริหารหลักสูตรบัณฑิตศึกษา วิทยาลัยพัฒนศาสตร์ ป๋วย อึ๊งภากรณ์ และ รศ. ดร.ธนาธร ทะนานทอง หัวหน้าหน่วยงานวิจัยด้านนวัตกรรมข้อมูลและปัญญาประดิษฐ์ สาขาวิทยาการคอมพิวเตอร์ คณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี ซึ่งแต่ละท่านได้นำเสนอประเด็นที่แตกต่างกัน ทั้งในมิติของการบริหารราชการ นโยบายสังคม เศรษฐศาสตร์ และเทคโนโลยี

ประเด็นที่เวทีชวนสังคมตั้งคำถามจึงไม่ใช่เพียงว่า “เราจะลดจำนวนข้าราชการได้อย่างไร?” แต่ผู้เขียนเริ่มต้นด้วยคำถามที่ใหญ่กว่านั้นว่า “ข้าราชการมีไว้เพื่ออะไร และงบประมาณของรัฐมีไว้เพื่ออะไร?” เพราะการปฏิรูประบบราชการไม่ควรถูกมองเพียงในมิติของการลดจำนวนคน ลดเงินเดือน หรือลดสวัสดิการ แต่ควรมองให้กว้างกว่านั้นว่า ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดจะถูกจัดสรรอย่างไร เพื่อสร้างคุณค่าสูงสุดให้กับประชาชนและประเทศ

ในมุมนี้ สวัสดิการรักษาพยาบาลและบำนาญของข้าราชการ เป็นส่วนสำคัญของโจทย์ เพราะเป็นทั้งต้นทุนทางการคลังและเครื่องมือในการบริหารทรัพยากรบุคคลของภาครัฐ การปฏิรูปจึงไม่ควรเริ่มต้นด้วยคำถามว่าจะ “ตัดสิทธิ” อย่างไร แต่ควรเริ่มจากคำถามว่า จะทำอย่างไรให้ทุกหนึ่งบาทที่รัฐใช้สร้างคุณค่าได้มากที่สุด

แนวคิดนี้นำไปสู่ข้อเสนอว่า การปฏิรูประบบสวัสดิการข้าราชการ โดยเฉพาะระบบ CSMBS ไม่จำเป็นต้องเริ่มจากการนำข้าราชการใหม่เข้าสู่ระบบประกันสุขภาพเอกชนทั้งหมด แต่ควรเริ่มจากการ ลดความสูญเปล่า เพิ่มประสิทธิภาพ และปรับระบบการจัดซื้อและการจ่ายเงินให้สร้างคุณค่ามากขึ้น

ในด้านสุขภาพ เทคโนโลยี Data Analytics และ AI สามารถช่วยตรวจจับรูปแบบการเบิกจ่ายที่ผิดปกติ การใช้บริการที่อาจไม่จำเป็น และรูปแบบการให้บริการของผู้ให้บริการที่แตกต่างจากกลุ่มเดียวกัน ขณะที่การลดความสูญเปล่าสามารถทำได้โดยไม่จำเป็นต้องลดสิทธิประโยชน์ เช่น การกำหนดให้ใช้ยาสามัญเป็นลำดับแรก (generic-first) การกำหนดราคาอ้างอิง (reference pricing) และการจัดซื้อบริการสุขภาพเชิงยุทธศาสตร์ (strategic purchasing) ซึ่งเน้นการใช้ข้อมูลเพื่อเลือกซื้อบริการที่มีคุณภาพ คุ้มค่า และสร้างผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีที่สุดภายใต้งบประมาณที่จำกัด

ในด้านการจ่ายเงิน ควรปรับจากระบบที่จ่ายตาม ปริมาณการให้บริการ (Fee-for-Service) ไปสู่ระบบที่คำนึงถึง คุณค่าและผลลัพธ์ของการรักษา (Value-Based Purchasing) พร้อมทั้งปรับการจ่ายเงินให้เหมาะสมกับระดับความเสี่ยงและความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วย และสร้างแรงจูงใจให้สถานพยาบาลพัฒนาคุณภาพและผลลัพธ์ของการรักษา การปรับระบบเช่นนี้จะช่วยเปลี่ยนแรงจูงใจจากการมุ่งเพิ่ม “ปริมาณบริการ” ไปสู่การสร้าง “คุณค่าของการรักษา” ให้กับผู้ป่วยและระบบสุขภาพ

เป้าหมายจึงไม่ควรเป็นเพียง “ลดงบ CSMBS หรือ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ” แต่คือ “เพิ่มคุณค่าที่ได้รับจากทุกหนึ่งบาทของงบประมาณ” ซึ่งเรื่องนี้ควรพัฒนากลไกความร่วมมือระหว่าง 3 กองทุนประกันสุขภาพ เพื่อให้มีมาตรฐานและกลไกการจัดซื้อบริการสุขภาพที่สอดคล้องกันมากขึ้น และในระยะยาว ประเทศไทยอาจจำเป็นต้องพัฒนากลไกอภิบาลร่วมของระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 กองทุน เพื่อให้การจัดสรรทรัพยากร การจัดซื้อบริการ และมาตรฐานสิทธิประโยชน์มีทิศทางที่สอดคล้องกันมากขึ้น

เช่นเดียวกันกับการปฏิรูประบบบำนาญ การเปลี่ยนแปลงควรยึดหลัก “Protect the Past, Reform the Future” คือคุ้มครองสิทธิที่เกิดขึ้นแล้ว ขณะเดียวกันออกแบบกติกาใหม่สำหรับคนรุ่นต่อไปอย่างค่อยเป็นค่อยไปและประกาศให้ทราบล่วงหน้า โดยมีแรงจูงใจที่เหมาะสมและเป็นธรรมสำหรับคนรุ่นต่อไปที่มีความรู้ความสามารถเข้ามาทำงานในหน่วยงานภาครัฐ

ท้ายที่สุด การปฏิรูประบบราชการไม่ควรถูกตีความว่าเป็นเพียงการทำให้ภาครัฐ “เล็กลง” แต่ควรเป็นการทำให้ภาครัฐ มีประสิทธิภาพมากขึ้น สร้างคุณค่าให้ประชาชนมากขึ้น และใช้ทรัพยากรอย่างยั่งยืนมากขึ้น

หากจะสรุปแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ทั้งหมดจากเวทีครั้งนี้เป็นประโยคเดียว อาจกล่าวได้ว่า ลดความสูญเปล่า เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ, รักษาคุณภาพ, และสร้างความยั่งยืนทางการคลัง เพราะการปฏิรูปที่ดีไม่ใช่การตัดสิทธิให้ได้มากที่สุด แต่คือการทำให้ ทุกหนึ่งบาทของงบประมาณสร้างคุณค่าให้ประชาชนได้มากที่สุด