ดีเดย์ประกันสุขภาพ Copay ธุรกิจหวังสกัดคน 5% เคลมพุ่งเกินจำเป็น

ประเด็นร้อนของวงการประกันชีวิตในประเทศไทยที่ถูกกล่าวถึงในเวลานี้คือ การบังคับใช้เงื่อนไขประกันสุขภาพให้ลูกค้าต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ที่สัดส่วน 30% สำหรับกรมธรรม์ใหม่ปีต่ออายุ ซึ่งจะเริ่มมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันนี้ (20 มีนาคม 2568) เป็นต้นไป เพื่อเป็นอีกมาตรการในการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสม

อย่างไรก็ตาม ล่าสุด “สภาองค์กรของผู้บริโภค” มีการเคลื่อนไหวเกี่ยวกับเรื่องนี้ โดยระบุผ่านเฟซบุ๊กแฟนเพจเมื่อวานนี้ (19 มีนาคม 2568) ว่า Copayment หรือ Co-ภาระของผู้บริโภค พรุ่งนี้ 20 มีนาคม 2568 เวลา 09.30 – 10.00 น. สภาองค์กรของผู้บริโภคจะไปสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อหยุดเดินหน้า ชี้เกณฑ์ร่วมจ่ายสูง เพิ่มภาระการเงินผู้บริโภค จึงไม่เห็นด้วยและเสนอให้บริษัทประกันไปกำกับค่ารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลเอกชน

สืบเนื่องจากเมื่อวันที่ 14 มีนาคม 2568 ที่ผ่านมา นายชูฉัตร ประมูลผล เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้เป็นประธานการประชุมคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภคและการมีส่วนร่วมด้านการประกันภัย ประจำปี 2568 เพื่อพิจารณาหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุสัญญาประกันภัย กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยของสัญญาประกันภัยสุขภาพ

โดยมีผู้แทนจากหน่วยงาน ประกอบด้วย สภาธุรกิจประกันภัยไทย สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมนายหน้าประกันภัยไทย สมาคมตัวแทนประกันชีวิตและที่ปรึกษาการเงิน สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค กรมส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิตคนพิการ กรมคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพ มูลนิธิพระมหาไถ่เพื่อการพัฒนาคนพิการ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เข้าร่วมประชุม

สำหรับการประชุมครั้งนี้ ได้ร่วมกันพิจารณาเรื่องการกำหนดหลักเกณฑ์ให้มีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งการร่วมจ่ายจะมีผลบังคับใช้เฉพาะในปีถัดไป หากผู้เอาประกันภัยเข้าหลักเกณฑ์ ดังนี้

กรณีที่ 1 การเคลมเป็นผู้ป่วยใน ด้วยกลุ่มโรคป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Disease) และไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ต้องรักษาตัวแบบผู้ป่วยใน และมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมตั้งแต่ 200%

กรณีที่ 2 การเคลมเป็นผู้ป่วยใน ที่ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ที่มีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนรวมกันตั้งแต่ 400% โดยในแต่ละกรณีให้กำหนดสัดส่วน Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 30%

และหากเข้าทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 กำหนดสัดส่วน Copayment ได้สูงสุดไม่เกิน 50% ของค่ารักษาที่ได้รับความคุ้มครองในปีถัดไป ซึ่งการกำหนดสัดส่วนดังกล่าวเป็นการกำหนดเป็นขั้นสูงสุด การจะกำหนดสัดส่วนเป็นเท่าใดในแต่ละกรณีจะขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแต่ละบริษัท โดยสำนักงาน คปภ.จะทำหน้าที่กำกับการคิดเบี้ยประกันภัยสุขภาพ และดูแลเงื่อนไขการร่วมจ่ายให้มีความเป็นธรรม

โดยที่ประชุม “เห็นชอบ” ให้บริษัทประกันภัยสามารถเพิ่มเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายได้ใน 3 กรณี เพื่อควบคุมพฤติกรรมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งจะช่วยป้องกันและลดการใช้สิทธิในการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยมิชอบ

นอกจากนี้ ได้หยิบยกประเด็นเรื่องการสื่อสารประชาสัมพันธ์และให้ความรู้เกี่ยวกับ Copayment เป็นเรื่องที่สำคัญและจำเป็นต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง ที่ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องต้องบูรณาการร่วมกัน โดยใช้ช่องทาง Social Media ต่าง ๆ ในการสื่อสารประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ Copayment อย่างถูกต้องและทั่วถึง ควบคู่กับการปรับรูปแบบการสื่อสารโดยใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย

นอกจากนี้จะต้องสื่อสารไปยังตัวแทนและนายหน้าประกันชีวิตให้มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง และไม่นำเสนอข้อมูลที่ไม่ถูกต้องแก่ประชาชน หากตรวจพบว่าอาจถูกเพิกถอนใบอนุญาตตัวแทนและนายหน้าประกันชีวิตได้

ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ.จะนำข้อเสนอแนะที่ได้รับจากที่ประชุมมาปรับใช้ในการดำเนินงาน เพื่อให้การควบคุมการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลและการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) มีประสิทธิภาพสูงสุดและเป็นประโยชน์ต่อประชาชนในระยะยาวต่อไป

โดยก่อนหน้านี้ นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ยกทีมผู้บริหารสมาคมฯ ตั้งโต๊ะแถลงข่าวอย่างเป็นทางการเพื่อชี้แจงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ Copayment ว่า จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่ธุรกิจประกันชีวิตได้ขายและเริ่มคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป จะไม่เกี่ยวข้องกับสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพฉบับเก่าที่ทำไปก่อนหน้านี้แล้ว เพราะฉะนั้นให้ลูกค้าเก่าต่อสัญญากรมธรรม์สุขภาพอย่างต่อเนื่อง

โดยเงื่อนไข Copayment จะไม่ได้เริ่มบังคับใช้ตั้งแต่ปีแรกที่ซื้อประกันสุขภาพ แต่จะเป็นกรณีการต่ออายุครบรอบปีกรมธรรม์ประกัน (เริ่มมีผลต่ออายุตั้งแต่ปี 2569 เป็นต้นไป) หากผู้เอาประกันเข้า 3 เงื่อนไขคือ

เงื่อนไขที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมโดยเข้ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจาก IPD มากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

“สำหรับนิยาม Simple diseases ประกอบด้วย 9 โรคคือ 1. ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน 2. ไข้หวัดใหญ่ 3.ท้องเสีย 4. เวียนศีรษะ 5. ไข้ไม่ระบุสาเหตุ 6. ปวดหัว 7. กล้ามเนื้ออักเสบ 8. ภูมิแพ้ และ 9. โรคกระเพาะอาหารอักเสบ และกรดไหลย้อน (วินิจฉัยโรคใดโรคหนึ่งและไม่มีภาวะแทรกซ้อน) โดยข้อมูลทางคลินิกต้องเข้าเกณฑ์เหล่านี้ทุกข้อคือ อุณหภูมิ 36-38.5 องศา, ชีพจร 50-120, ความดันตัวบน 90-180, ความดันตัวล่าง 60-100, ระดับออกซิเจนมากกว่า 95%, คะแนนความปวดน้อยกว่า 7, ไม่ขาดน้ำหรือขาดน้ำเล็กน้อย,สำหรับในเด็ก ต้องไม่มีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนม หรือทานอาหารน้อยลง”

เงื่อนไขที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมโดยเข้ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจาก IPD มากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

และเงื่อนไขที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

แจ้งลูกค้าล่วงหน้า 15 วัน

ทั้งนี้เมื่อผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล ซึ่งบริษัทประกันชีวิตจะต้องแจ้งให้ผู้เอาประกันทราบล่วงหน้าไม่ต่ำกว่า 15 วัน แต่ทั้งนี้หากการเคลมมีการปรับตัวลดลงและไม่เข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทประกันชีวิตจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่ายของลูกค้า หรือกรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติที่ได้รับความคุ้มครองตั้งแต่บาทแรกเช่นเดิมได้ในปีถัดไป

จับตาคน 5% เคลมพุ่งเกินจำเป็น

นางนุสรา กล่าวต่อว่า จากการเก็บรวบรวมสถิติคนที่มีการเคลมสูงเกินความจำเป็นทางการแพทย์นั้น พบว่ามีอยู่ไม่เกิน 5% “แต่เราไม่สามารถเปิดเผยตัวเลขอัตราความเสียหายจากเคลมสินไหมประกันสุขภาพ (Loss Ratio) ได้ แต่สถิติของลอสเรโชมีอัตราที่เพิ่มขึ้นสูงต่อเนื่อง และคาดการณ์ว่าปีต่อไป ๆ จะเพิ่มขึ้นไปอีก”

ดังนั้นคนที่เหลืออีกกว่า 90% จะไม่เข้าข่ายหรือได้รับผลกระทบตรงนี้ และจะได้ประโยชน์จากการที่บริษัทประกันชีวิตจะชะลอการขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพทั้งพอร์ตโฟลิโอให้ช้าลงได้

ส่วนประเด็นการกำหนดสัดส่วน Copayment ที่สูง 30% ก็เพื่อกระตุ้นให้คนกลุ่ม 5% ตรงนี้ เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการเข้ารับการรักษาพยาบาลไม่ให้เกินกว่าความจำเป็นและเกินกว่ามาตรฐานทางการแพทย์ ซึ่งเรื่องนี้ได้ผ่านความเห็นของคณะทำงานหลายส่วน รวมทั้งพิจารณาประสบการณ์เคลมในอดีตที่ผ่านมาด้วย โดยเน้นย้ำว่าไม่มีผลกระทบกับผู้เอาประกันที่ยังมีความจำเป็นทางการแพทย์อยู่ เช่น คนที่เข้ารับการรักษาด้วยโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ ซึ่งมีความจำเป็นและมีจำนวนวงเงินที่สูง จะไม่ได้นำเงื่อนไขตรงนั้นมาพิจารณา

“เราต้องการส่งเสริมการเคลมของผู้เอาประกันให้อยู่บนมาตรฐานทางการแพทย์อย่างเหมาะสม และทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนได้ หมายความว่าคนเข้าถึงประกันสุขภาพได้ และจ่ายเบี้ยประกันไหว รวมทั้งภาคธุรกิจสามารถชะลอการขึ้นเบี้ยให้ช้าลงเท่าที่จะทำได้ ” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าว

เงินเฟ้อค่ารักษาพุ่งแตะ 14-15%

อย่างไรก็ตาม การขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพของภาคธุรกิจประกันชีวิตยังมีอีกหลายปัจจัยที่เกี่ยวข้องอยู่ เช่น ช่วงอายุของคนที่เพิ่มขึ้น, อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) ที่ปรับตัวสูงขึ้นมาก และสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ และปัจจุบันภาคธุรกิจยังไม่สามารถควบคุมได้ ซึ่งที่ผ่านมาได้มีการหารือเรื่องพวกนี้กับทางสมาคมโรงพยาบาลเอกชนไปแล้วเช่นกัน โดยในปี 2567 ที่ผ่านมาพบว่าประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลสูงถึง 15% ซึ่งสูงกว่าประเทศอื่นมาก และคาดการณ์ว่าปี 2568 อัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลจะยังอยู่ในระดับสูงที่ 14.2%

โดยปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้นคือ 1. การเข้าสู่สังคมสูงวัยเต็มรูปแบบ 2.โรคอุบัติใหม่ อาทิ ไวรัสโควิด หรือมลพิษทางอากาศ อาทิ PM 2.5 3.ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีทางการแพทย์ และ 4.โครงสร้างค่ารักษาพยาบาล ซึ่งการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ส่งผลให้อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง จึงเป็นปัจจัยท้าทายสำคัญที่ภาคธุรกิจต้องวางแผนรับมืออย่างรอบคอบ

เพราะภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) ที่บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 8 พ.ย. 2564 บริษัทประกันชีวิตต้องการันตีการต่ออายุสัญญากรมธรรม์ลูกค้าอย่างต่อเนื่องแม้เคลมสูง จากก่อนหน้าที่สามารถบอกเลิกสัญญาได้ ซึ่งส่งผลให้เบี้ยประกันที่เคยคำนวณไว้ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจทำให้ระบบประกันสุขภาพได้รับผลกระทบโดยตรง นำไปสู่การปรับเบี้ยประกันสุขภาพทั้งพอร์ตโฟลิโอ จนทำให้ประชาชนไม่สามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ ถ้าภาคธุรกิจไม่จัดการอะไรเลย

“เงื่อนไข Copayment ขอเน้นย้ำว่าไม่ใช่ประเทศไทยเพียงประเทศเดียวที่ดำเนินการเพื่อแก้ปัญหา แต่ประเทศในอาเซียนมีการทำ Copayment เต็มรูปแบบไปแล้ว เช่น สิงคโปร์ ใช้รูปแบบ Copayment ที่ไม่ใช่แค่เฉพาะประกันสุขภาพส่วนตัวของภาคเอกชนเท่านั้น แต่รวมทั้งสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วย โดยเขาเริ่มศึกษาตั้งแต่ปี 2016 เพราะเล็งเห็นถึงความไม่ยั่งยืนของการให้บริการทางการแพทย์ เนื่องจากมีประชากรที่มีอายุสูงเพิ่มขึ้นเยอะ และเกิดโรคอุบัติใหม่เพิ่มขึ้นมาก ทำให้รัฐบาลสิงคโปร์ต้องเข้ามาช่วยดูแล โดยจะให้ประชาชนต้องมีความรับผิดส่วนแรกที่กำหนดเป็นจำนวนเงินที่ชัดเจน หรือเรียกว่ารูปแบบ Deductible และหลังจากนั้นจะใช้เงื่อนไข Copayment ที่ 10% ส่วนที่เหลือรัฐบาลช่วยจ่าย” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าว

อย่างไรก็ตาม การแก้ปัญหาเรื่องนี้คงต้องมอนิเตอร์การใช้มาตรการดังกล่าวราว 2-3 ปี ว่าจะช่วยได้มากแค่ไหน และต่อไปโดยส่วนตัวเชื่อว่าพอร์ตประกันสุขภาพกลุ่มก็คงจะใช้แนวทางนี้ในการจัดการปัญหาด้วย เพราะหลายบริษัทเจอปัญหาการบริหารค่าใช้จ่ายของบริษัทที่ให้สวัสดิการพนักงาน ซึ่งเวลานี้ก็เอาไม่อยู่

อลิอันซ์ ลูกค้าได้รับผลกระทบแค่ 1%

ด้านนายโทมัส วิลสัน กรรมการผู้จัดการใหญ่และประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท อลิอันซ์ อยุธยา ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) เปิดเผยว่า ผลจากการบังคับใช้เกณฑ์ Copayment บริษัทได้นำพอร์ตลูกค้าประกันสุขภาพในปี 2567 มาประเมินพบว่า จะมีลูกค้าได้รับผลกระทบแค่ 1% จากลูกค้าประกันสุขภาพทั้งหมดของบริษัท ซึ่งจะเป็นกลุ่มคนที่อาจมีพฤติกรรมใช้ประกันสุขภาพไม่เหมาะสม เพราะฉะนั้นจะเห็นว่าผลกระทบที่เกิดขึ้นต่อลูกค้าของบริษัทมีสัดส่วนที่น้อยมาก

“เรามอง Copayment นำมาใช้เพื่อสร้างการตระหนักรู้ให้คนเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอย่างเหมาะสม ไม่ใช่เรื่องของบริษัทประกันจะไม่ยอมจ่ายเคลม และในระยะยาวเชื่อจะทำให้คนมีระเบียบวินัยในการใช้ประกันสุขภาพที่ดีขึ้น และบริษัทประกันสามารถควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายได้ดีขึ้น ไม่กระทบต่อการปรับเบี้ยในอนาคต”

สำหรับอัตราการเคลมประกันสุขภาพของบริษัท มีอัตราการเติบโตขึ้นประมาณ 10% ต่อปี แต่ยังไม่ทริกเกอร์ทำให้บริษัทต้องขออนุมัติจากสำนักงาน คปภ. ขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพรายเดี่ยว แต่จะมีผลต่อพอร์ตประกันสุขภาพกลุ่ม

โดยพอร์ตประกันสุขภาพกลุ่มของบริษัท มีความท้าทายมากจากอัตราการเติบโตของเคลมสุขภาพสูงขึ้นต่อเนื่องนับตั้งแต่ปี 2566 เป็นต้นมา ทำให้ปี 2567 บริษัทใช้นโยบายระมัดระวังและเข้มงวดในการรับประกัน ส่งผลต่อเบี้ยประกันเข้ามาเพียง 200 ล้านบาท ทรงตัวจากปี 2566 และในปี 2568 บริษัทยังคงมีนโยบายระมัดระวังอยู่ เน้นบริหารจัดการควบคุมคุณภาพพอร์ตที่เหมาะสม โดยตั้งเป้าเบี้ยรับปีแรกสิ้นปีนี้แค่ 100 ล้านบาท

“ตอนนี้บางบริษัทเลิกขายประกันสุขภาพกลุ่มไปแล้ว แต่เรายังไม่เลิกขาย มุ่งสนับสนุนกลุ่มบริษัทขนาดใหญ่และกลุ่ม SMEs โดยโฟกัสเรื่องการบริหารจัดการพอร์ตที่มีคุณภาพเป็นสำคัญ”

ส่วนการจัดการเรื่องผลกระทบที่เกิดจากเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) ที่กดดันค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในแผนประกันสุขภาพเด็ก ปัจจุบันบริษัทได้ปรับรูปแบบให้ลูกค้าต้องรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) เพื่อสะท้อนให้เห็นถึงผลกระทบของพอร์ตที่มีการเคลมสูง ทั้งนี้ เพื่อบริหารจัดการให้บริษัทยังสามารถให้ความคุ้มครองอยู่ภายใต้ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นอย่างเหมาะสม

“การรุกตลาดประกันสุขภาพปีนี้ ผลิตภัณฑ์ที่วางขายอยู่ เราจะมีการรีเฟรชอยู่เรื่อย ๆ เพื่อให้เหมาะกับความต้องการของลูกค้า แต่ละเซ็กเมนต์และแต่ละช่องทางขาย”

เอเชียเผชิญ “เงินเฟ้อการแพทย์” พุ่ง 8-15%

ชาลีน ลี หัวหน้าทีมด้านสุขภาพเอเชียแปซิฟิก วิลลิส ทาวเวอร์ วัตสัน (WTW) บริษัทตัวแทนประกันภัยระดับโลกและที่ปรึกษาด้านการจัดการความเสี่ยง ชี้ให้เห็นถึงปัจจัยที่ส่งผลต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในปัจจุบันและแนวโน้มในอนาคตอย่างน่าสนใจว่า ปัจจุบันภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกกำลังเผชิญหน้ากับปัญหาเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่พุ่งสูงในระดับ 8-15% ต่อปี ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อทั่วไปหลายเท่า โดยปัจจัยหลัก ๆ มาจากความก้าวหน้าทางการแพทย์ การให้บริการที่มากเกินความจำเป็นของโรงพยาบาล และจากการตระหนักเรื่องสุขภาพและความคาดหวังของผู้คน โดยเฉพาะหลังโควิด-19 ผู้คนตื่นตัวกับเรื่องสุขภาพมากขึ้น บวกกับการเข้าสู่สังคมสูงวัยของประเทศไทย จึงตามมาด้วยการเกิดโรคภัยต่าง ๆ ซึ่งส่งผลให้จำนวนครั้งของการเคลมและมูลค่าการเคลมเพิ่มสูงมากยิ่งขึ้น ซึ่งสวนทางกับภูมิภาคอื่น ๆ ของโลก

สิงคโปร์สั่ง Copay 3-10% ทุกกรมธรรม์

ดังนั้นเพื่อสร้างความยั่งยืนให้กับระบบประกันสุขภาพในภูมิภาคเอเชียแปซิฟิก จึงมีการนำแนวทางให้ลูกค้าต้องมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) มาบังคับใช้ ซึ่งเกิดขึ้นแล้วในหลายประเทศ ยกตัวอย่างในสิงคโปร์ รัฐบาลสั่งให้มีการนำระบบ Copayment มาปรับใช้กับสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพทุกกรมธรรม์อย่างน้อย 3-10% และมีการใช้ระบบให้ลูกค้าต้องรับผิดชอบส่วนแรก (Deductible) ร่วมด้วยที่ 3,000 ดอลลาร์สิงคโปร์ และในอนาคตเล็งจะเพิ่มสัดส่วน Deductible ให้มากขึ้นไปอีก

มาเลเซีย Copay 5%

ขณะที่มาเลเซีย เริ่มมีปัญหาค่าเบี้ยประกันสุขภาพพุ่งสูงมาก จนกระทบกับการเข้าถึงระบบประกันสุขภาพของประชาชน ช่วงที่ผ่านมาได้มีการประกาศนโยบายไม่ให้มีการเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพเกิน 10% ต่อปี ภายใน 3 ปีข้างหน้า และให้บริษัทประกันสามารถขายแผน Copayment อย่างน้อยที่ 5% สำหรับกรมธรรม์ที่ออกใหม่ได้ ส่วนกรมธรรม์เดิมที่ไม่มี Copayment ก็ยังสามารถขายได้

ส่วนประเทศไทย เห็นการจะนำระบบ Copayment มาปรับใช้เช่นเดียวกัน แต่ในแง่ของกฎเกณฑ์จะแตกต่างกัน เพราะด้วยสภาพสังคมและวัฒนธรรมที่ต่างกัน แต่เชื่อว่าจะเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญของการแก้ปัญหา Medical Inflation และช่วยปรับมายเซตของคนในการเข้ารักษาพยาบาลให้มีความเหมาะสมมากยิ่งขึ้น

ระบบประกันสุขภาพเอกชน อาการ “ป่วยไอซียู”

นายแพทย์ธรธเนศ อายานะ ที่ปรึกษาคณะแพทย์ที่ปรึกษา สมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า ตอนนี้ระบบประกันสุขภาพเอกชนอยู่ในสภาวะป่วยในไอซียู การแก้ไขด้วยระบบ Copayment เฉพาะรายกรมธรรม์ใหม่ในปีต่ออายุ ไม่ได้ช่วยในสภาวะที่ต้องให้ออกซิเจนอยู่ในเวลานี้

โดยมองว่าแนวทางนี้อาจจะสายเกินไปในการที่จะทำให้ระบบประกันสุขภาพมีความยั่งยืนได้ เพราะจะเป็นเพียงหนึ่งในวิธีที่จะทำให้ผู้เอาประกันคิดมากขึ้นว่าเวลาเจ็บป่วยว่ามีความจำเป็นที่ต้องไปรักษาที่โรงพยาบาลหรือไม่​ แต่ก็ยังไม่ใช่ทางออกที่ยั่งยืนที่สุด เพราะถ้าจะแก้ปัญหาต้องแก้ทั้งระบบ เนื่องจากตอนนี้ยังมีพอร์ตโฟลิโอใหญ่ ๆ ที่ยังใช้จ่ายแบบสุรุ่ยสุร่ายอีกมากที่ต้องจัดการ

ด้วยคอนเซ็ปต์ของผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพภาคเอกชนที่เป็นแบบ Free For Service ทำให้ผู้เอาประกันใช้บริการแบบบุฟเฟต์ ทำให้เกิดการให้บริการทางการแพทย์เกินความจำเป็น และโรงพยาบาลสามารถชาร์จค่าใช้จ่ายได้มาก ซึ่งจะต่างจากระบบประกันสังคมที่จ่ายเป็น Capitation คือให้โรงพยาบาลรับเงินไปบริหารจัดการเรื่องค่าใช้จ่ายให้เพียงพอ ซึ่งแนวทางนี้ทางโรงพยาบาลจะจำกัดสิ่งที่ไม่จำเป็นเพื่อทำให้การเคลมลดลง เพราะฉะนั้นการบริหารจัดการของภาคเอกชนคงต้องเปลี่ยนไปในอนาคต

สถิติชี้ลูกค้าประกันสุขภาพนอน รพ.ถี่-เคลมพุ่ง

“ตอนนี้เมื่อเกิดการเคลม บริษัทประกันมักจะอยู่โดดเดี่ยว ในขณะที่ผู้เอาประกันไม่สนใจเพราะมีคนจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้แล้ว ส่วนโรงพยาบาลก็พยายามจะให้บริการต่าง ๆ ที่มากเกิน โดยจากสถิติพบว่า การนอนโรงพยาบาลของลูกค้าที่มีประกันสุขภาพในระบบ Free For Service สูงกว่าประชาชนทั่วไปถึง 4-5 เท่า หรือนอนโรงพยาบาลประมาณ 30 ครั้งต่อปี ในขณะที่คนทั่วไปแค่ 7 ครั้งต่อปี ซึ่งค่าใช้จ่ายเหล่านี้ค่อนข้างสูง” นายแพทย์ธรธเนศ กล่าว

ต่อไปถ้าบริษัทประกันอยู่ไม่ได้ โรงพยาบาลเอกชนก็คงอยู่ยาก เพราะขณะนี้โรงพยาบาลเอกชนที่มีอยู่ 200-300 แห่ง เกือบ 50% ของรายได้มาจากบริษัทประกัน ดังนั้นทางรอดของโรงพยาบาลก็คงต้องไปขอเข้าระบบประกันสังคมเพิ่มขึ้น ซึ่งก็จะเป็นภาระต่อภาครัฐอยู่ดี เพราะฉะนั้นถ้าจะแก้ปัญหานี้ทุกส่วนต้องมีส่วนร่วมเพื่อทำให้ตัวระบบอยู่ได้อย่างยั่งยืน ไม่ว่าจะเป็นหน่วยงานกำกับดูแลระบบสุขภาพของประเทศไทย อาทิ กระทรวงสาธารณสุข กรมการค้าภายใน และสำนักงาน คปภ.

แม้ที่ผ่านมาภาครัฐจะดำเนินการไปแล้วในเรื่อง “บิลใบเสร็จมาตรฐาน” ในลักษณะการคิดค่าใช้จ่ายอิงตามต้นทุนที่แท้จริงของแต่ละรายการ แต่ก็ยังไม่เกิดขึ้นเป็นรูปธรรม ทำให้ไม่สามารถเก็บดาต้าเพื่อทำการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเอกชนที่เหมาะสมได้

ขณะที่บริษัทประกันที่รับความเสี่ยงต้องพยายามจัดการเรื่อง Managed Care (ระบบการให้บริการดูแลสุขภาพที่ช่วยให้ลูกค้าสามารถจัดการต้นทุนและคุณภาพของความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของตนเองได้) ส่วนภาคประชาชนต้องเลิกปล่อยปะละเลยตัวเอง พยายามรักษาสุขภาพให้ดี เพื่อให้เจ็บป่วยน้อยลง และเข้าใช้บริการโรงพยาบาลเท่าที่จำเป็น

เลขาธิการ คปภ. กล่าวอีกว่า จริง ๆ ต้องบอกว่าประเทศไทยเป็นประเทศที่มีระบบการดูแลสุขภาพประชาชนดีที่สุดประเทศหนึ่งของโลก มีสิทธิพื้นฐานอย่างระบบ 30 บาทรักษาทุกที่ มีระบบประกันสังคมสำหรับผู้ใช้แรงงาน มีระบบประกันสุขภาพข้าราชการ ซึ่งปัจจุบันกรมบัญชีกลางต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนนี้มูลค่าแสนล้านบาท ถือว่าสูงมาก และมีระบบประกันสุขภาพภาคเอกชน ที่ปัจจุบันมีขนาดเบี้ยรับรวมแตะระดับ 1.3 แสนล้านบาท

อย่างไรก็ตามความท้าทายสำคัญที่กำลังเกิดขึ้นคือ ประเทศไทยกำลังเผชิญหน้ากับอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ที่เติบโตขึ้นเฉลี่ยปีละ 10% บางบริษัทประกันเจอผลกระทบตรงนี้ปีละ 12-14% ซึ่งส่งผลให้ค่าสินไหม (เคลมประกัน) สูงขึ้น และกดดันค่าเบี้ยประกันสูงขึ้นตามไปด้วย ถ้าปล่อยให้เป็นแบบนี้ต่อไปจะทำให้ผู้ที่มีรายได้น้อยหรือคนที่เริ่มต้นทำงาน จะเข้าถึงระบบประกันสุขภาพได้ยากขึ้น

“เรื่องนี้ทุกประเทศในอาเซียนเจอปัญหาหมด แต่มีวิธีการแก้ปัญหาที่แตกต่างกัน ตัวอย่างสิงคโปร์ มีวิธีการที่ได้ผลดีมากที่สุด  แต่วิธีการนี้มองว่าคงไม่เหมาะกับประเทศไทย”

คปภ.จึงได้ร่วมกับภาคธุรกิจประกันตัดสินใจพิจารณานำเงื่อนไข Copayment มากำหนดตามข้างต้น “เราคิดว่าวิธีการนี้จะจัดการค่าสินไหมที่สูงขึ้นเร็วได้แต่คงไม่ถึง 100% แต่เป็นสิ่งหนึ่งที่เราต้องการส่งสัญญาณบางอย่างออกไปว่าตอนนี้เคลมสุขภาพโตเร็วขึ้นมาก และถ้าปล่อยให้โตต่อไประบบประกันสุขภาพภาคเอชนน่าจะเกิดปัญหาขึ้นมาได้ ดังนั้นต้องหาทางทำให้เคลมลดลง เพื่อให้ทุกคนสามารถเข้าถึงได้” เลขาธิการ คปภ. กล่าว

​