เปิดปมสิทธิประกันตนทั้งระบบ เดินหน้าควบรวม 3 กองทุน

“สิทธิประกันสังคม” ผู้ประกันตนที่มีสิทธิได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค สามารถเข้ารับการตรวจสุขภาพตามเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนดได้ ณ สถานพยาบาลที่ร่วมในโครงการส่งเสริมสุขภาพ (ตรวจสุขภาพ) กรณีตรวจสุขภาพประจำปีจะต้องเข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการเท่านั้น และต้องโทร.ติดต่อสอบถามโรงพยาบาลก่อนเข้ารับบริการทุกครั้ง

“บัตรทอง” หรือ “สิทธิ สปสช.” คือสิทธิรักษาพยาบาล ผู้ที่มีสัญชาติไทย มีเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก และไม่มีสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลอื่นใดที่รัฐจัดให้ โดยสามารถใช้รักษาอาการเจ็บป่วยและโรคต่าง ๆ ได้ฟรี ทั้งโรคทั่วไป เช่น ไอ เจ็บคอ ไข้หวัด ท้องเสีย จนถึงโรคเรื้อรัง หรือโรคเฉพาะทางที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น โรคมะเร็ง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หลอดเลือดสมอง โรคหัวใจ ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และ HIV

สิทธิประโยชน์ระบบประกันสังคม

ที่ผ่านมา คณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม ชุดที่ 16 ได้พัฒนาแนวทางการจัดระบบบริการทางการแพทย์ และปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ เพื่อสร้างความมั่นคงให้ผู้ประกันตนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น 2 มิติ

1.ด้านยกระดับและพัฒนาบริการทางการแพทย์

– โครงการ SSO 515 โดยการบันทึกข้อตกลงร่วมกับโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ ยกระดับการรักษา 5 โรคสำคัญ ได้แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด หลอดเลือดสมอง นิ่วในไตและถุงน้ำดี มะเร็งเต้านม ก้อนเนื้อที่มดลูกหรือรังไข่ ซึ่งใช้สิทธิได้ที่โรงพยาบาล 76 แห่ง

– เพิ่มสิทธิผู้ป่วยโรคไต ฟอกไตด้วยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีล้างช่องท้องด้วยเครื่องล้างไตอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis : APD) รวมถึงการปรับเกณฑ์ การเตรียมหลอดเลือดหรือสายสวนหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยไม่ต้องสำรองจ่าย

– เพิ่มสิทธิการตรวจคัดกรองผู้ป่วยวัณโรค การรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา ด้วยวิธี Molecular Assay ในกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูง และสนับสนุนค่ายาการรักษาผู้ประกันตนที่ติดเชื้อวัณโรคดื้อยา

– เพิ่มสิทธิการตรวจ Sleep TEST การรักษาด้วยเครื่อง CPAP ประกอบด้วย ค่าตรวจการนอนหลับเท่าที่จ่ายจริง ค่าเครื่องอัดอากาศหายใจเข้าเท่าที่จ่ายจริง ค่าหน้ากากครอบจมูก ซึ่งช่วยให้ผู้ประกันตนลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง ช่วยป้องกันหรือควบคุมความดันในโลหิตสูง

– เพิ่มการรักษาด้วยนวัตกรรมทางการแพทย์ 3 รายการ ได้แก่ กะโหลกศีรษะเทียม รักษาข้อเข่าเสื่อมด้วยพลาสมาคุณภาพสูง (Plasma Rich Growth Factor (PRGF)) และผ่าตัดใส่ลูกตา

– เพิ่มการเข้าถึงการรักษาโรคมะเร็ง ตามโครงการ SSO Cancer Care การสนับสนุนค่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ

2.ด้านส่งเสริมการมีสุขภาพที่ดีของผู้ประกันตน

– บันทึกความร่วมมือกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงสิทธิที่มากขึ้น รวมถึงการปรับปรุงรายการ ขยายช่วงอายุ เพิ่มความถี่ และการตรวจสุขภาพ

– เพิ่มสิทธิการตรวจสุขภาพจากรายการตรวจพื้นฐาน 14 รายการ การขยายสิทธิฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้แก่ผู้ประกันตนสำหรับผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป

นอกจากนี้ คณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม ยังพิจารณาปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ อาทิ ปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน การเพิ่มสิทธิประโยชน์การเข้าถึงยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง เป็นต้น

ทั้งขับเคลื่อนเพิ่มสิทธิประโยชน์ด้านนวัตกรรมที่เกี่ยวกับการลงทุนทางการแพทย์ให้แก่ผู้ประกันตน อาทิ เพิ่มรายการอุปกรณ์ เช่น กะโหลกศีรษะเทียม 3 มิติ ลูกตาเทียมเฉพาะบุคคล เพิ่มสิทธิการให้ยาแฟ็กเตอร์รักษาโรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย การรักษาโรคมะเร็งตามโครงการ SSO Cancer Care การตรวจวินิจฉัยด้วย Pet Scan และยามุ่งเป้า (ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง)

ควบรวมสิทธิทั้ง 3 กองทุน

กรณีการเรียกร้องให้ควบรวมสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาล “สิทธิประกันสังคม-บัตรทอง 30 บาท-สิทธิการรักษาข้าราชการ” นายพิพัฒน์ รัชกิจประการ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงแรงงาน กล่าวว่า ก่อนหน้านี้ได้รับมอบหมายจาก น.ส.แพทองธาร ชินวัตร นายกรัฐมนตรี ให้มีการบริหารร่วมกันระหว่างสิทธิประกันสังคมและสิทธิบัตรทองในทิศทางเดียวกัน ซึ่งมีการหารือหลายสิบครั้งแล้ว แต่ยังไม่สามารถสรุปได้

ล่าสุด วันที่ 12 มีนาคม 2568 มีการหารือเรื่องการควบรวมสิทธิประโยชน์ โดยมี นายพิชัย ชุณหวชิร รองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง เป็นประธานหารือร่วมกัน 3 ฝ่ายคือ กรมบัญชีกลาง สปส.และ สปสช.เพื่อให้มีข้อสรุปในเรื่องการรักษาพยาบาล จะมีสิ่งใดร่วมกันได้และเดินหน้าไปด้วยกันได้ ที่สำคัญต้องให้บริการคนไทยได้เร็วและดีที่สุด

“ต้องยอมรับว่า การดูแลรักษาพยาบาลในสิทธิบัตรทองก็ดีอยู่แล้ว ผู้ประกันตนตามมาตรา 40 ซึ่งไม่ได้รับความคุ้มครองสิทธิค่ารักษาพยาบาลก็เข้าไปใช้สิทธิบัตรทองก่อน หลังจากนั้นทางประกันสังคมก็จะดูแลสิทธิให้ต่อเนื่อง”

“ส่วนผู้ประกันตนในมาตรา 33 และมาตรา 39 อะไรที่สิทธิบัตรทองดีกว่า เราจะเข้าไปร่วมด้วย แต่ถ้าสิ่งไหนที่ประกันสังคมดีกว่าก็ผ่อนผันมาให้เรา พวกเราแลกเปลี่ยนกัน เพราะเราก็เป็นรัฐเหมือนกัน” นายพิพัฒน์กล่าว

ลงทุนอสังหาฯ นอกตลาด

นายษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี กรรมการประกันสังคม ฝ่ายผู้ประกันตน ในบอร์ดประกันสังคม เปิดเผยว่า ที่ประชุมมีการพิจารณาวาระสำคัญคือ 1.การปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีชราภาพของผู้ประกันตนตามมาตรา 33 และมาตรา 39 หรือสูตรการคำนวณบำนาญใหม่ CARE (Career-Average Revalued Earnings) ที่จะทำให้ผู้ประกันตนมาตรา 39 ได้รับความเป็นธรรมมากขึ้น เนื่องจากการประชุมครั้งที่แล้วยังไม่มีข้อยุติ

2.พิจารณาร่างประกาศคณะกรรมการประกันสังคม เรื่องการลงทุนในอสังหาริมทรัพย์นอกตลาด และการลงทุนในกิจการร่วมลงทุนในอสังหาริมทรัพย์นอกตลาด ซึ่งเป็นประกาศสำคัญที่สามารถเพิ่มสัดส่วนการลงทุนในอสังหาริมทรัพย์ การลงทุนนอกตลาด จากเดิมกำหนดไว้ 10,000 ล้านบาท เป็น 137,000 ล้านบาท โดยอาคาร Skyy 9 เป็นตัวอย่างการลงทุนในหมวดนี้

รวมถึงเรื่องพิจารณาอื่น ๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตน ซึ่งจะมีการบังคับใช้ภายในเดือนพฤษภาคม 2568 รวมถึงกระบวนการเยียวยาผู้ประกันตนที่ได้รับเงินบำนาญไปแล้วให้มีการคำนวณใหม่

อย่างไรก็ตาม นายธนพงษ์ เชื้อเมืองพาน ประธานอนุกรรมการสิทธิประโยชน์ทีมประกันสังคมก้าวหน้า ได้ยืนยันว่า เรื่องนี้จะไม่ถูกนำกลับไปอยู่ในอนุกรรมการอีกครั้ง ไม่ว่าจะอย่างไรเรื่องต้องจบที่บอร์ดประกันสังคม

ขณะที่ น.ส.แพทองธาร ชินวัตร นายกรัฐมนตรี แถลงภายหลังการประชุมคณะรัฐมนตรี (ครม.) ถึงประเด็นความไม่โปร่งใสในสำนักงานประกันสังคมว่า เรื่องนี้กระทรวงแรงงานดูแลอยู่ เราต้องรักษาผลประโยชน์ให้โปร่งใสมากที่สุด

“ได้กำชับกระทรวงแรงงานให้ตามดู เพราะความโปร่งใสเป็นส่วนสำคัญ หากมีอะไรต้องเพิ่มเติม รัฐบาลทำอยู่แล้ว แม้จะเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นก่อนรัฐบาลนี้ก็ตาม เราต้องตรวจสอบและดูว่า มีอะไรที่สามารถทำให้ชัดเจนขึ้นได้ก็ต้องทำ”