คปภ.จ่อออกประกาศคำสั่ง 2 ฉบับ เคลียร์ปม จ่ายเคลมผู้เอาประกันป่วยโควิด

คปภ.จ่อออกประกาศคำสั่ง 2 ฉบับ เคลียร์ปม “จ่ายเคลมผู้เอาประกันป่วยโควิด”

วันที่ 1 มีนาคม 2565 แหล่งข่าวสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กล่าวกับ “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า คปภ.เตรียมออกคำสั่งประกาศแนวปฏิบัติใหม่ 2 ฉบับ ซึ่งประกอบด้วย 1.ให้บริษัทประกันภัยจ่ายเคลมทุกกรณี หากผู้เอาประกันภัยโควิดและผู้เอาประกันภัยสุขภาพ ติดเชื้อโควิดต้องแอดมิตเป็นผู้ป่วยใน (IPD) ในสถานพยาบาลหรือหอผู้ป่วยเฉพาะกิจ (Hospitel) ตามความจำเป็นทางการแพทย์

ป่วยโควิดแอดมิต รพ.-ฮอสพิเทล จ่ายเคลมทุกกรณี

โดยคาดว่าจะออกประกาศฉบับนี้ภายใน 1-2 วันนี้ เพื่อรีบเคลียร์ปัญหาให้ลูกค้าผู้เอาประกันที่มีค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด ซึ่งหมายความว่าจะมีผลคุ้มครองตั้งแต่แรก ไม่เกี่ยวกับประกาศกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่มีบริษัทประกันหลายแห่งไปยึดถือเกณฑ์ 5 ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์แล้วไม่จ่ายเงินคุ้มครอง ทั้งนี้ เกณฑ์ 5 ข้อดังกล่าวมองว่าอาจเป็นแนวทางกรณีเข้ารักษาฟรี

แต่ไม่ใช่เคสที่ลูกค้าซื้อประกัน ซึ่งจ่ายเบี้ยประกันปีละหลายหมื่น ฉะนั้นไม่ต้องการกักตัวอยู่บ้าน เมื่อติดเชื้อโควิดลูกค้าผู้เอาประกันอยากเข้าแอดมิตในโรงพยาบาลอยู่แล้ว เพราะกลัวตาย ซึ่งไม่ใช่ไปเพื่อแค่การกักตัว แต่จะมีกระบวนการการรักษาจริง อาทิ ต้องให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันเชื้อโควิดลงปอดอย่างน้อย 5 วัน และคนที่มีอาการหนักอาจต้องให้ยาต้านไวรัสนาน 7-8 วัน

ต้องเจาะเลือดดูค่าการอักเสบของเลือด และเอกซเรย์ปอด นี่คือการรักษาจริง ฉะนั้นช่วง 3-5 วันแรกลูกค้าผู้เอาประกันมีสิทธิแอดมิตอยู่แล้ว ดังนั้นบริษัทประกันต้องรับผิดชอบ หลังจากนั้นพอกินยาไปแล้ว 5 วัน อาการจะเริ่มดีขึ้นแทบจะเป็นปกติ จะเหลือระยะเวลาการกักตัว บริษัทจะไม่จ่ายก็เป็นเหตุผลที่เข้าใจได้

“เคสที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลและฮอลพิเทลมีเวลาที่รักษาจริง ฉะนั้นบริษัทประกันต้องจ่ายขั้นต่ำอย่างน้อยที่สุดในกระบวนการให้ยาต้านไวรัส แต่ขึ้นอยู่กับดุลพินิจแพทย์ตามอาการของแต่ละราย (case by case) ถ้าไม่ยอมจ่ายระวังโทษประวิงจ่ายค่าสินไหมทดแทน โดย คปภ.จะนัดคุยภาคธุรกิจประกันเพื่อทำความเข้าใจภายใน 1-2 วันนี้ เนื่องจากตอนนี้บริษัทประกันชีวิตบางแห่งจ่าย บางแห่งไม่จ่าย และบริษัทประกันวินาศภัยหลายแห่งก็ไม่ยอมจ่าย จึงเกิดปัญหาข้อโต้แย้งกันเกิดขึ้น” แหล่งข่าวกล่าว

“ตอนนี้ผู้เอาประกันที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลและฮอสพิเทลมีปัญหาแล้ว เพราะว่าต้องจ่ายเงินจากกระเป๋าเขาเอง และเขาก็ซื้อประกันแล้ว เขาควรจะเป็นกลุ่มแรกที่เราต้องดูแลก่อน”

เร่งสรุปความจำเป็นรักษา HI-CI จ่ายค่ารักษา-ชดเชยรายวัน

ส่วนประกาศอีกฉบับคือ 2.ให้บริษัทประกันภัยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาบาลและค่าชดเชยรายวัน เฉพาะกรณีจำเป็น หากผู้เอาประกันภัยติดเชื้อโควิดต้องรักษาตัวแบบ Home Isolation และ Community Isolation และ Hotel Isolation โดยประเด็นนี้อยู่ระหว่างหารือ สธ.คาดว่าจะออกประกาศจริงภายในสัปดาห์หน้า

“เรากำลังกำหนดรายละเอียดว่าเคสไหนเหมาะสม ไม่ใช่ให้จ่ายทุกราย เช่น เคสนี้อาการหนักจำเป็นต้องไปรักษาตัวที่โรงพยาบาล แต่ไม่มีโรงพยาบาลเข้ารับ ควรต้องจ่าย เพราะไม่มีที่อยู่จริง ๆ ตอนนี้เราต้องหาข้อบ่งชี้บางอย่างไปไฟต์ ซึ่งอาจใช้เกณฑ์ 5 ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ของ สธ.เป็นตุ๊กตา แต่รายละเอียดจริงๆ คงต้องพูดคุยกันก่อน” แหล่งข่าวกล่าว