คปภ.ไฟเขียวจ่ายเคลมโควิด “HI-CI-Hotel Isolation ไม่เกิน 12,000 บาท
คปภ.เผยกรณีจ่ายเคลมประกันโควิดรักษาตัว HI-CI-Hotel Isolation ได้ข้อยุติร่วมกัน 4 ฝ่าย ให้อนุโลมจ่าย “ค่ารักษาพยาบาลไม่เกิน 12,000 บาท” จ่ายค่าชดเชยรายวัน กรณีเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลแต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ลดข้อพิพาท-บรรเทาความเดือดร้อน เตรียมออกเป็นคำสั่งนายทะเบียน มีผลบังคับใช้ 2 เดือน
วันที่ 16 มีนาคม 2565 นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า
ตามที่ คปภ.ได้จัดการประชุมหารือร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชนอย่างต่อเนื่อง เพื่อร่วมกันพิจารณาเกี่ยวกับการอนุโลมให้มีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation ซึ่งจากผลการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่ายดังกล่าว ได้ข้อยุติร่วมกันใน 2 ประเด็น โดยให้มีการอนุโลมการจ่าย ดังนี้
ประเด็นที่ 1 การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาตัวแบบ HI, CI หรือ Hotel Isolation กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก (OPD) เพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก
หรือกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน (IPD) เพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
ส่วนกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
ประเด็นที่ 2 การจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ กรณีรักษาตัวแบบ HI, CI หรือ Hotel Isolation จะอนุโลมการจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ เฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด ซึ่งมีผลตรวจโดยวิธี RT-PCR และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้
อายุมากกว่า 60 ปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจ
แต่กำเนิดโรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.ขึ้นไป) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
ทั้งนี้ คปภ.จะนำหลักเกณฑ์ดังกล่าวไปออกเป็นคำสั่งนายทะเบียนเพื่อให้มีผลบังคับใช้ต่อไป โดยจะให้มีผลบังคับใช้เป็นเวลา 2 เดือน และจะติดตามพิจารณาทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นระยะ ๆ ต่อไป
“ผลการประชุมดังกล่าวจะช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติ ซึ่งจะทำให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันยิ่งขึ้น” เลขาธิการ คปภ.กล่าว