คปภ. วุ่น เร่งตีความกฎหมายประกัน เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด

คปภ. เร่งตีความกฎหมายในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิต ล้อมาตรฐานทางการแพทย์ เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด “ผู้ป่วยสีเขียว” รักษาตัวที่บ้าน ด้าน “กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ” กังวล 2 ประเด็น

วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ตามที่ประกาศของกระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดแนวทางปฏิบัติให้ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้ง ต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลยพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

แหล่งข่าวสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า เบื้องต้นหลังจากได้พูดคุยกับอธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เข้าใจว่ามีประเด็นปัญหาด้วยกัน 2 เรื่องคือ 1.กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ได้ออกหนังสือถึงโรงพยาบาลเพื่อประกาศใช้เกณฑ์ใหม่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 ซึ่งค่อนข้างส่งผลให้โรงพยาบาลเอกชนไม่รับคนเข้ารักษาพยาบาล

โดยประเด็นแรก จริง ๆ ไม่น่าจะมีปัญหาในการรักษาพยาบาล เพราะไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลรัฐ ก็ต้องปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว และสำนักงาน คปภ.ก็ยืนยันว่า ถ้าปฏิบัติตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่ออกมา คปภ. และภาคธุรกิจประกันฯจะดูแลให้

“หมายความว่า ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5 อาการตามแนวทางกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ก็ต้องไปรักษาตัวที่บ้านและชุมชน ซึ่งถ้ามีค่ารักษาพยาบาลก็สามารถใช้สิทธิผู้ป่วยนอกได้ ส่วนถ้ามีอาการตามเกณฑ์ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ก็ต้องรักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน ซึ่งตรงนี้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาล ค่าห้อง และค่าชดเชยรายวันได้ปกติ ประเด็นนี้จึงไม่น่ามีปัญหา เพราะค่อนข้างชัดเจนแล้ว” แหล่งข่าว กล่าว

แต่ปัญหาจริง ๆ คือ 2.การตีความนิยามการรักษาตัวที่บ้านและชุมชน (Home Isolation & Community Isolation) ว่า “เป็นสถานพยาบาล” ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย กับ การตีความนิยามของ สธ.หรือไม่ ซึ่งต้องหารือกับทีมกฎหมายก่อนเพื่อให้เกิดความชัดเจน เนื่องจากเกี่ยวข้องในการเบิกค่ารักษาและค่าชดเชยรายวัน ตอนนี้กำลังรอหนังสือชี้แจงจากทาง สบส. ที่จะหารือกันว่าจะมีประเด็นอะไรบ้าง พร้อมกับเหตุผลประกอบ

“กรมธรรม์สุขภาพและกรมธรรม์โควิด จริง ๆ จะยึดตามมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว โดยมาตรฐานทางการแพทย์เปลี่ยนไปตั้งแต่วันที่ 4 มกราคม 2565 ฉะนั้นตั้งแต่วันที่ 5 มกราคม 2565 ผู้ป่วยที่ติดเชื้อโควิดที่ไม่มีอาการเลย หรือมีอาการน้อย ทางโรงพยาบาลจะหยุดรับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน โดยให้อยู่รักษาตัวที่บ้านและชุมชน

ทำให้เมื่อวิธีการรักษาเปลี่ยนไป ค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และค่าชดเชย ต้องเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ โดยระหว่างนี้ก็จะอยู่ในเกณฑ์ใหม่ที่เกิดขึ้นจนกว่าจะมีความชัดเจนจากการหารือกับ สบส.” แหล่งข่าว กล่าว

แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย กล่าวว่า เราคงต้องมีการพูดคุยกันก่อนว่าตอนนี้เกิดอะไรขึ้น ทางกระทรวงสาธารณสุขอาจจะมีความเข้าใจอย่างหนึ่ง และภาคธุรกิจประกันชีวิตอาจจะเข้าใจอีกแบบหนึ่ง ฉะนั้นตอนนี้ต้องนั่งคุยกันก่อน แต่ตามข่าวระบุว่าจะทำหนังสือไปถึง คปภ. ดังนั้นสมาคมฯน่าจะได้พูดคุยกับ คปภ.หลังจากที่หนังสือตัวจริงไปถึง คปภ.แล้ว

• สธ.ยัน รักษาโควิดที่บ้าน-ฮอสพิเทล เบิกตามกรมธรรม์ได้

• ด่วนที่สุด กรมการแพทย์แจงเกณฑ์ใหม่ ผู้ป่วยกักตัวที่บ้าน เคลมโควิด

​