หุ้น-การเงิน

คปภ.เชือดทุจริตเคลมโควิด แจ้งจับลอตแรก 19 ราย ปลอมเอกสาร

ประกันโควิด

คปภ.เดินหน้าแจ้งความดำเนินคดีกลุ่มผู้ทุจริตเคลมประกันภัยโควิด นำร่องลอตแรก 19 ราย เหตุใช้เอกสารปลอมทำเรื่องขอสินไหมทดแทน ชี้มีโทษจำคุกไม่เกิน 3 ปี ปรับไม่เกิน 3 แสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ พร้อมเดินหน้าแก้กฎหมายเอาผิดบริษัทประกัน “ประวิงจ่ายเคลม” หวังลดตีความกำกวม

เผยสถิติปี 2565 สั่งปรับบริษัท “ประกันวินาศภัย-ประกันชีวิต” ฝ่าฝืนกฎหมายแล้ว 19 เคส ค่าปรับราว 12 ล้านบาท ฟากสมาคมประกันวินาศภัยไทยเผยบริษัทสมาชิกตรวจเจอเอกสารปลอมเคลมโควิดกว่า 500 ล้านบาท

แหล่งข่าวจากสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า ภายในเดือน ก.ค.นี้ คปภ.เตรียมแจ้งความดำเนินคดีกับผู้เอาประกันภัยโควิด-19 โทษฐานมีพฤติกรรมฉ้อฉลประกันภัย ลอตแรกจำนวน 19 ราย หลังจากได้ตรวจสอบข้อมูลพบว่า มีการใช้เอกสารเท็จ โดยปลอมเอกสารเคลมประกันภัยโควิด นำมาเบิกค่าสินไหมทดแทน และจากการตรวจเช็กกับสถานพยาบาลและโรงพยาบาลแล้ว พบว่าไม่ใช่คนไข้ตัวจริง ซึ่งจะมีโทษจำคุกไม่เกิน 3 ปี หรือปรับไม่เกิน 300,000 บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

“เมื่อตำรวจตามจับกุมตัวผู้กระทำผิดมาได้แล้ว จะส่งเรื่องต่อให้พนักงานอัยการสั่งฟ้องดำเนินคดีต่อไป โดยจะขึ้นอยู่กับดุลพินิจของศาลในการพิจารณา ว่าจะมีคำสั่งจำคุก หรือรอลงอาญา หรือลดโทษ ตามเกณฑ์ที่ศาลเห็นสมควร ซึ่งตัวเลขผู้กระทำผิดทั้ง 19 ราย ที่เราแจ้งความดำเนินคดีลอตแรกนั้น เรากลั่นกรองและตรวจสอบแน่ชัดแล้วว่ามีการฉ้อฉลประกันภัยที่เกิดขึ้นจริง”

แหล่งข่าวกล่าวว่า ตามหลักการแล้วไม่ควรมีผู้เอาประกันภัยคนใดต้องถูกลงโทษ หากไม่ใช่โจรที่แฝงตัวมาอยู่ในกลุ่มผู้เอาประกันภัย ซึ่งคนจำพวกนี้เข้ามาทำให้ผู้เอาประกันภัยที่สุจริตต้องเดือดร้อน เพราะทำให้กระบวนการตรวจสอบเคลมที่ต้องล่าช้าออกไป และที่เห็นได้ชัดเลยคือ เบี้ยประกันจะแพงขึ้น ซึ่งต่อไปการรับประกันภัยบางอย่างอาจทำได้ยากขึ้น

“จริง ๆ ถ้าไม่มีการฉ้อฉลหรือทุจริตเคลม ผู้เอาประกันมีโอกาสได้รับส่วนลดเบี้ยประมาณ 10-15% ด้วยซ้ำ”

การดำเนินเอาผิด

ก่อนหน้านี้ สมาคมประกันวินาศภัยไทยเพิ่งออกมาระบุว่า ได้รับแจ้งจากบริษัทสมาชิกของสมาคมหลายบริษัทว่า พบผู้ที่ทำประกันภัยโควิดใช้เอกสารปลอมในการยื่นขอรับเงินค่าสินไหมทดแทน รวมเป็นจำนวนแล้วกว่า 500 ล้านบาท

โดยนายอานนท์ วังวสุ นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า จากการเร่งดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้กับผู้ทำประกันภัยที่ติดเชื้อโควิดให้เร็วที่สุด เพื่อช่วยบรรเทาผลกระทบแก่ผู้ทำประกันภัย ทำให้การตรวจสอบเอกสารต่าง ๆ จำนวนมหาศาลอาจทำได้ไม่ถี่ถ้วนทั้งหมด ส่งผลให้มีผู้ทำประกันภัยโควิดแบบเจอ จ่าย จบ จำนวนหนึ่ง ซึ่งใช้เอกสารปลอมยื่นขอรับค่าสินไหมทดแทน ได้รับเงินไป

“เอกสารปลอม มีทั้งเอกสารข้อมูลผู้ป่วยปลอม โดยนำหมายเลขประจำตัวผู้ป่วยของโรงพยาบาล (hospital number) ของผู้ที่ติดเชื้อโควิดรายอื่นมาใช้เป็นหมายเลขประจำตัวผู้ป่วยของตนเอง รวมทั้งมีการทำเอกสารใบรับรองผลตรวจโควิดปลอมด้วยเป็นจำนวนมาก” นายอานนท์ระบุ

นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการ สายกำกับผลิตภัณฑ์ประกันภัย คปภ. กล่าวว่า จนถึงสิ้นเดือน พ.ค. 2565 ยอดจ่ายเคลมค่าสินไหมประกันโควิดมีการจ่ายไปแล้ว 85,000 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 45,100 ล้านบาท จาก ณ สิ้นปี 2564 ที่มียอด 39,900 ล้านบาท

“ในช่วง 5 เดือนแรกของปี 2565 มียอดจ่ายเคลมไปแล้วกว่า 45,000 ล้านบาท จากเบี้ยประกันภัยโควิดรับรวม 11,000 ล้านบาท จำนวนกรมธรรม์รวม 41 ล้านฉบับ ซึ่งประเมินว่าในเดือน มิ.ย.ที่อยู่ระหว่างรอภาคธุรกิจส่งตัวเลขยอดจ่ายเคลมเข้ามา คาดว่าน่าจะมียอดเพิ่มไม่เกินอีก 5,000 ล้านบาท เพราะปัจจุบันกรมธรรม์แบบเจอจ่ายจบได้หมดความคุ้มครองไปหมดแล้ว”

ขณะที่นายอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกฎหมายและคดี สำนักงาน คปภ. กล่าวกับ “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า ขณะนี้ คปภ.กำลังอยู่ระหว่างเปิดรับฟังความคิดเห็นร่างประกาศใหม่ 2 ฉบับ เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข และระยะเวลาในการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยและตามสัญญาประกันชีวิต และกรณีที่ถือว่าเป็นการประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันวินาศภัยและบริษัทประกันชีวิต พ.ศ. … จนถึงวันที่ 15 ก.ค.นี้

สำหรับสาระสำคัญของร่างประกาศฉบับนี้เป็นการลดจำนวนกฎหมายตามนโยบาย Regulatory Guillotine โดยยุบรวมประกาศ คปภ. เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงินตามสัญญาประกันภัย พ.ศ. 2559 กับประกาศกระทรวงพาณิชย์ เรื่องหลักเกณฑ์ วิธีการ และระยะเวลาที่ถือว่าเป็นการประวิงการใช้เงิน หรือประวิงการคืนเบี้ยประกันภัยของบริษัทประกันภัย พ.ศ. 2548 เข้าไว้ด้วยกัน

รวมไปถึงมีการแก้ไขปรับปรุงถ้อยคำให้ทันสมัยและอุดช่องว่างต่าง ๆ ให้มีความชัดเจนยิ่งขึ้น เช่น ลักษณะคำบางคำที่ทำให้เกิดการตีความแบบกำกวม เป็นต้น หรือตัวอย่าง 15 วันหากไม่จ่ายสินไหมหรือคืนเบี้ยให้ลูกค้า ต้องระวางโทษประวิง แล้วถามว่าจะนับตอนไหน คือแม้ว่าไม่ระบุวันไว้ แต่ชัดเจนอยู่แล้วว่าต้องนับวันแรกเมื่อวันที่ผู้เอาประกันยื่นเอกสารครบ

ซึ่งบทลงโทษจะแบ่งเป็น 2 หมวด คือ หมวดที่ 1 ถ้าบริษัทประกันผิดพลาดจากกระบวนการการทำงานจะมีโทษปรับต้องชดใช้เงิน แต่ไม่ร้ายแรง เหมือนหมวดที่ 2 ที่ต้องระวางโทษประวิงจ่ายสินไหมหรือคืนเบี้ยประกัน โดยปัจจุบันคณะกรรมการเปรียบเทียบปรับได้กำหนดอัตราโทษปรับ เป็นเงินไม่เกิน 500,000 บาท และปรับรายวันไม่เกิน 20,000 บาท จนกว่าจะชำระครบ

ทั้งนี้ เงินค่าปรับทั้งหมดจะเป็นรายได้เข้ากองทุนประกันวินาศภัยและกองทุนประกันชีวิต โดย คปภ.จะสรุปรายละเอียดการปรับไว้บนเว็บไซต์สำนักงานไตรมาสละครั้ง

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ข้อมูลล่าสุด (ณ 31 พ.ค. 2565) คปภ.ได้เปรียบเทียบปรับบริษัทประกันที่ฝ่าฝืนกฎหมาย แยกเป็นบริษัทประกันวินาศภัยรวม 18 เรื่อง คิดเป็นเงินค่าปรับเกือบ 12 ล้านบาท จาก 5 บริษัทที่ประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทน, แจ้งผลการพิจารณาค่าสินไหมทดแทนเกินระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด, ไม่กระทำการให้ผู้รับเงินลงนามรับเงิน พร้อมวันที่รับเงินในใบสั่งจ่ายให้ครบถ้วน และเปรียบเทียบปรับบริษัทประกันชีวิตอีก 1 เรื่อง ค่าปรับ 1.25 แสนบาท จาก 1 บริษัท ที่ชดใช้มูลค่าเงินเวนคืนกรมธรรม์ประกันชีวิตเกินระยะเวลาที่กฎหมายกำหนด