หมอธนิตโพสต์ข้อความแจงยิบ ที่มาหลักเกณฑ์พิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยโควิด ชี้เป็นการปรับเข้ากับสภาพทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด ใช้กับผู้ป่วยที่มีลักษณะเฉพาะเท่านั้น ย้ำแพทย์-พยาบาล ทุ่มเทกำลังดูแลผู้ป่วยโควิดอาการวิกฤตเต็มที่
วันที่ 23 กรกฎาคม 2564 ผู้สื่อข่าวรายงานว่า นพ.ธนิต จิรนันท์ธวัช นายแพทย์ (สบ6) โรงพยาบาลตำรวจ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรกรรมและอายุรกรรมโรคไต เขียนบทความผ่านเฟซบุ๊กส่วนตัว Thanit Chirananthavat เมื่อคืนที่ผ่านมา ถึงกระแสตอบรับหลังจากโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ประกาศเกณฑ์พิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจผู้ป่วยโควิด ตามที่ได้รายงานไปแล้วนั้น
- เปิด 10 อันดับมหาวิทยาลัยรัฐ-ราชภัฏ-เอกชน ที่ได้รับความนิยมมากสุด
- โปรดเกล้าฯ พระราชทานยศ ข้าราชการในพระองค์ฝ่ายทหาร 3 ราย
- ยูโอบี ย้ำลูกค้าบัตรเครดิตซิตี้ ยังใช้งานได้ปกติ แจงสิ่งควรรู้หลังโอนพอร์ต
พล.ต.ต.ธนิต อธิบายให้เข้าใจง่ายขึ้นว่า เนื่องจากขณะนี้ผู้ป่วยโควิดที่มีอาการหนักวิกฤต หมายถึงที่มีอาการอักเสบของปอดจากเชื้อไวรัสโควิดอย่างรุนแรง จนทำให้ระบบการหายใจล้มเหลว ไม่สามารถหายใจเองได้อย่างเพียงพอ แม้ว่าจะใช้เครื่องให้ O2 แบบ High flow ซึ่งเป็นเครื่องใช้แรงดัน O2 ในขนาดสูงทางท่อผ่านทางจมูกแล้วก็ตาม
ทำให้ต้องมีการรักษาโดยการใช้ “เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator)” เพิ่มขึ้นมาตลอดทุกวัน ซึ่งเป็นการให้ O2 และควบคุมระบบการหายใจทั้งหมดของร่างกายผู้ป่วยโดยสิ้นเชิง เพื่อจะให้ผู้ป่วยสามารถมีการแลกเปลี่ยนก๊าซ O2 CO2 ได้อย่างเพียงพอ จนกว่าจะรักษาการติดเชื้อออกจากปอดได้สำเร็จ ซึ่งมักต้องใช้ระยะเวลานานเกินสัปดาห์ และหากการรักษาด้วยยาล้มเหลว ระบบของร่างกายต่าง ๆ จะล้มเหลวต่อเนื่องกันตามมา จนในที่สุดผู้ป่วยก็จะเสียชีวิต
ประเด็นสำคัญในวิธีการรักษาโดยการใช้ “เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator)” คือ ต้องมีการใส่ “ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal Intubation)” ท่อช่วยหายใจนี้ จะถูกใส่เข้าทางปาก ผ่านด้านหลังคอ เข้าผ่านกล่องเสียง ลงสู่หลอดลม และตัวท่อจะมีบอลลูน ซึ่งจะถูกทำให้พองตัว ปิดไม่ให้อากาศรั่วออกทางข้าง ๆ ท่อได้
ทั้งนี้เพื่อให้เครื่องช่วยหายใจ ได้ปั๊มอากาศที่มี O2 สูง ด้วยแรงดันบวก เข้าปอดของผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่ และ รับอากาศหายใจออก ย้อนกลับออกเพื่อระบายทิ้ง เป็นวงจรของการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจเช่นนี้ไปเรื่อย ๆ ผู้ป่วยจะถูกควบคุมการหายใจด้วยเครื่องช่วยหายใจอย่างสิ้นเชิง จะเห็นได้ว่า “การใส่ท่อช่วยหายใจ เป็นด่านแรกที่ต้องผ่าน ก่อนการใช้เครื่องช่วยหายใจ”
ยิ่งไปกว่านั้น ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ จะเป็นผู้ป่วยติดเชื้อโควิดที่มีอาการหนักมาก การรักษาให้ได้ผลการรักษาที่ดี จำเป็นต้องรักษาผู้ป่วยในหอผู้ป่วย ICU ซึ่งจะมีวัสดุอุปกรณ์ต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็นเครื่องช่วยหายใจ ระบบ O2 Pipeline ระบบ Monitoring ห้องความดันลบ และที่สำคัญคือ เจ้าหน้าที่ แพทย์และพยาบาล ที่มีความชำนาญในเรื่องการใช้เครื่องช่วยหายใจและมีสัดส่วนอัตรากำลังสูงกว่าหอผู้ป่วยปกติ
ทั้งนี้เพื่อการรักษาผู้ป่วยอย่างเข้มข้น มุ่งหวังให้ผู้ป่วยพ้นวิกฤตนี้ให้ได้ อย่างไรก็ตาม จำนวนเตียง ICU วัสดุอุปกรณ์ที่จำเพาะต่าง ๆ และที่สำคัญคือ บุคลากรแพทย์พยาบาล มีจำนวนจำกัด ที่ไม่สามารถที่จะเพิ่มได้ตามความต้องการใช้เครื่องช่วยหายใจ ใช้ห้อง ICU ที่เพิ่มขึ้นอย่างมากมาย
เนื่องจากผู้ป่วยที่เข้าสู่การรักษาใน ICU มักใช้เวลาการรักษาอยู่ในห้อง ICU หลายสัปดาห์ ทำให้ไม่มีการหมุนเวียนเตียง ICU เพื่อรับผู้ป่วยใหม่ แต่ในทางตรงข้าม ยอดผู้ป่วยที่ต้องการใช้ห้อง ICU เพิ่มขึ้นอย่างมากทุกวัน ทำให้มีผู้ป่วยที่รอเข้า ICU จำนวนมาก เช่นเดียวกับผู้ป่วยที่รอเรียกมา admit ในโรงพยาบาลกรณีแบบเดียวกัน
ปัญหาในสถานการณ์ปัจจุบัน ทุกโรงพยาบาลในพื้นที่ระบาด ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเพิ่มมากขึ้น แต่ไม่มีเตียง ICU รองรับ โดยทางโรงพยาบาลได้พยายามปรับเปลี่ยนหอผู้ป่วยธรรมดา เป็นหอผู้ป่วย ICU ชั่วคราว และจัดหาเครื่องช่วยหายใจ นำมาใช้รักษาผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง จนเรียกได้ว่า ปัจจุบันหอผู้ป่วย ICU มีจำนวนเตียงเพิ่มขึ้นมากอย่างที่ไม่เคยเป็นมาก่อน
อีกทั้งทางโรงพยาบาลยังได้ปรับให้หอผู้ป่วยธรรมดา ให้รองรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องมีการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยที่ไม่ได้มีการเพิ่มกำลังบุคลากรและไม่มีระบบ monitoring ต่าง ๆ ครบครันดังเช่นห้อง ICU เพื่อให้การดูแล ผป.ที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเร่งด่วนไปก่อน และรอเข้าห้อง ICU เมื่อมีเตียงว่าง ด้วยวิธีการทุก ๆ วิธี ที่ทางโรงพยาบาลพยายามอย่างเต็มที่แล้ว อย่างไรก็ตาม ก็ยังไม่เพียงพอต่อปริมาณผู้ป่วยโควิดที่มีระบบหายใจล้มเหลวที่เพิ่มมากขึ้นมากขึ้นเรื่อย ๆ ทุกวัน
จึงเป็นที่มาของ ประกาศ หลักเกณฑ์การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ สำหรับผู้ป่วยโควิด เพื่อให้แพทย์ผู้รักษาได้มีแนวทางในเรื่องการพิจารณาไม่ใส่ท่อหายใจ (Withholding Intubation) และเป็นแนวทางให้แพทย์ผู้รักษาได้ให้คำปรึกษาแก่ญาติผู้ป่วย ที่ต้องการการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) ในภาวะที่โรงพยาบาลไม่มีเตียง ICU หรือเครื่องช่วยหายใจ ที่จะรับผู้ป่วยระบบหายใจล้มเหลวรายใหม่ที่รออยู่ได้อีก หรือมีอยู่อย่างจำกัด ไม่สามารถให้บริการผู้ป่วยทุกรายได้
อนึ่ง การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติ ด้วยการรักษาด้วยวิธี ไม่ใส่ท่อหายใจ (Withholding Intubation) และมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) รวมทั้งการไม่กู้ชีวิตผู้ป่วย (No Resuscitation) เป็นแนวทางการให้คำแนะนำและการรักษาทางเลือก ที่แพทย์ใช้อยู่แล้ว ไม่ใช่แนวทางใหม่แต่อย่างใด
โดยแพทย์จะปรึกษาหารือกับผู้ป่วยและญาติ ในรายที่การรักษาต่อไปไม่อาจจะฝืนพยาธิสภาพของโรคที่ ผป.เผชิญอยู่และหากรักษาก็ไม่อาจทำให้ผู้ป่วยฟื้นจากการรักษาได้ เพียงแต่เป็นการยืดเยื้อต่อเนื่องเท่านั้น ซึ่งเป็นแนวทางการรักษาปฏิบัติทั่วไปสำหรับ ผป.อาการหนักวิกฤตรุนแรง ก่อนยุคการแพร่ระบาดของไวรัสโควิดอยู่ก่อนแล้ว
ในรายละเอียดหลักเกณฑ์ การพิจารณาไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ สำหรับผู้ป่วยโควิดของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ฯ สรุปได้สั้น ๆ ดังนี้ ได้แบ่งผู้ป่วยที่แพทย์ผู้รักษาสามารถพิจารณา ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ และ มุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง เป็น 2 กรณี คือ
1. ผู้ป่วยที่แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้า โดย
1.1 ผู้ป่วยแจ้งไว้ด้วยตนเอง
1.2 การประชุมครอบครัวร่วมกับผู้ที่มีอำนาจตัดสินใจแทนตัว ผป.
2. ผู้ป่วยที่ไม่ได้แสดงเจตจำนงไว้ล่วงหน้า = กำหนดให้แพทย์พิจารณา ผป.ที่เข้าเกณฑ์ 2 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้
2.1 อายุ > 75 ปี
2.2 ดัชนีโรคเรื้อรังที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ กำหนดให้ Comorbidity Index > 4 คะแนน
2.3 ระดับความเปราะบางของผู้ป่วยกำหนดให้ Frailty Scale >= 6
2.4 เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
ความเห็นจากผู้เขียน : ประกาศนี้ ถือว่าเป็นประกาศแรกของประเทศไทยที่เกี่ยวกับการพิจารณาไม่ใส่ท่อหายใจในผู้ป่วยโควิด และมีหลักเกณฑ์ที่ชัดเจนเหมาะสม ที่สามารถให้แพทย์ผู้รักษาโควิดที่โรงพยาบาลอื่น ๆ นำไปประยุกต์ใช้ได้ในสถานการณ์ปัจจุบันที่ผู้ป่วยโควิด ที่มีระบบหายใจล้มเหลว มีจำนวนมากเกินกว่าระบบการดูแลด้วยเครื่องช่วยหายใจจะรองรับได้
อย่างไรก็ตาม ดังเช่นที่แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยวิกฤตต่าง ๆ ที่ได้ปฏิบัติมาโดยตลอด และผมเห็นว่าจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทำอย่างเช่นที่เคยปฏิบัติมา คือ แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยโควิด ควรต้องแจ้งให้ญาติผู้ป่วยทราบถึงความรุนแรงของโรคและระบบร่างกายที่ล้มเหลวลงจากโรคโควิดอย่างต่อเนื่องเป็นระยะ และเมื่อผู้ป่วยมีระบบหายใจล้มเหลวที่รุนแรง จำเป็นต้องใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อใช้เครื่องช่วยหายใจ
หากผู้ป่วยมีข้อลักษณะที่เข้าเกณฑ์ตามประกาศนี้ แพทย์ผู้รักษาควรเข้าร่วมปรึกษากับญาติใกล้ชิดทุกคนของผู้ป่วยเพื่อบอกถึงพยากรณ์โรคที่จะดำเนินต่อไป ทรัพยากรการรักษาที่ทางโรงพยาบาลมีเหลืออยู่ในปัจจุบัน ให้ญาติผู้ป่วยเข้าใจ เพื่อเลือกหนทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุดในบริบทที่เป็นอยู่
ขอย้ำ เพื่อไม่ให้เกิดการตื่นตระหนกกับประกาศนี้ ดังคำอธิบายหลักเกณฑ์ในข้อ 2 ซึ่งผู้ป่วยโควิดจะตกอยู่ในข้อ 2 เกือบทั้งหมด เพราะการติดเชื้อโควิด ผู้ป่วยมักไม่ได้แจ้งเจตจำนงล่วงหน้า ดังนั้น ผู้ป่วยที่จะเข้าเกณฑ์ 2 ใน 4 ข้อ จะเห็นได้อย่างชัดเจนว่า เป็นผู้ป่วยสูงอายุมาก ๆ เป็นผู้ป่วยที่มีโรคร่วมรุนแรงหลายโรค เป็นผู้ป่วยที่มีความเปราะบางอย่างมาก เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิต
ประกาศนี้ จะไม่ใช่ผู้ป่วยที่อายุไม่เยอะมากเช่น 60 กว่า มีโรคร่วมไม่มาก แข็งแรงทำงานได้ ผู้ป่วยเช่นนี้ จะไม่ใกล้เคียงเกณฑ์ของผู้ป่วยตามประกาศนี้แม้แต่น้อย จึงไม่มีเหตุผลใด ๆ ที่จะต้องวิตกกังวล ห่อเหี่ยวใจ กับประกาศนี้ เพราะประกาศนี้เป็นเกณฑ์ทางการแพทย์ที่ปรับเข้ากับสภาพทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด และใช้กับผู้ป่วยที่มีลักษณะเฉพาะเท่านั้น ไม่ใช่ผู้ป่วยโควิดทั่วไป
การรักษาผู้ป่วยโควิดอาการหนักวิกฤตยังดำเนินต่อไป แพทย์และพยาบาลของประเทศไทย ได้ทุ่มเทกำลังกายกำลังใจเพื่อการดูแลที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วยโควิดอาการหนักวิกฤตอย่างเต็มที่ ขอขอบคุณประชาชนไทยที่เชื่อมั่นแพทย์ พยาบาล บุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับ และเราจะต่อสู้โรคนี้ต่อไปให้ดีที่สุดเพื่อประชาชนไทย
