โกงเคลมประกันพุ่ง 2 หมื่นล้าน คปภ.เร่งล้อมคอกหวั่นระบาดหนัก

คปภ.เร่งแก้ปัญหาโกงเคลมประกัน หลังมูลค่าความเสียหายพุ่งกว่า 2 หมื่นล้านบาท ยึดโมเดลอเมริกา-ออกประกาศดึงข้อมูลบริษัทประกันมาใช้วิเคราะห์-ตรวจจับคนทุจริต “นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย” ชี้กลโกงส่วนใหญ่อยู่ในกลุ่ม “อุบัติเหตุ-สุขภาพ” ทั้งแกล้งเจ็บเข้าโรงพยาบาลเบิกค่าชดเชยรายวัน ส่วนประกันรถยนต์มีทั้งจัดฉากรถชน-เผา-ปล่อยรถจมน้ำ หวั่นช่วงเศรษฐกิจไม่ดี โกงเคลมโครงการใหญ่ “โรงงาน-โกดังสินค้า” ส่อพุ่ง

นายอดิศร พิพัฒน์วรพงศ์ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกฎหมายและคดี สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า ภายในเดือน พ.ค.นี้ สำนักงาน คปภ.จะยกร่างประกาศการรายงานข้อมูลพฤติกรรมที่อาจจะเข้าข่าย หรือเป็นสัญญาณเตือนการเกิดทุจริตฉ้อฉลประกันภัย (โกงเคลม) เสนอคณะกรรมการ (บอร์ด) คปภ. มีมติเห็นชอบ ก่อนจะนำหลักการทั้งหมดไปเปิดรับฟังความคิดเห็นจากภาคเอกชนที่เกี่ยวข้องต่อไป ซึ่งคาดว่าประกาศน่าจะเริ่มมีผลบังคับใช้ได้ภายในเดือน ก.ค. 2563 นี้

โดยประกาศฉบับนี้จะสะท้อนการบังคับใช้กฎหมายฉ้อฉลประกันภัยที่เข้มข้นขึ้น เพื่อนำไปสู่การป้องปราม อันจะทำให้ตัวเลขความเสียหาย (loss ratio) จากการทุจริตในระบบประกันภัยลดลงได้มาก ซึ่ง คปภ.จะให้ธุรกิจประกันส่งรายงานข้อมูลเป็นรายไตรมาส ทั้งฐานข้อมูลที่เกิดทุจริตจริง และฐานข้อมูลที่ คปภ.จะนำมาประมวลผล เพื่อตรวจจับการฉ้อฉล โดยจะรวมการฉ้อฉลทุกรูปแบบ ทั้งของลูกจ้าง พนักงาน คนกลางประกันภัย ลูกค้า อู่ซ่อม และหมอ/พยาบาล

“ปัจจุบันประเทศสหรัฐอเมริกาใช้มาตรการดังกล่าวและเริ่มเห็นผล โดยเคลมประกันรถยนต์มีอัตราลดลงกว่า 20% ซึ่งถือเป็นประโยชน์ต่อผู้บริโภค เพราะทำให้ลูกค้าจ่ายเบี้ยถูกลงในอัตราที่ใกล้เคียงกัน นอกจากนี้ ตอนนี้เรากำลังรวบรวมหลักฐานเอาผิดกลุ่มบุคคลที่แอบอ้างใช้ใบรับรองแพทย์ปลอมเกี่ยวกับโรคโควิด-19 มารับโทษตามกฎหมาย ซึ่งมีโทษจำคุกไม่เกิน 3 ปี หรือปรับไม่เกิน 3 แสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ โดยได้ขอข้อมูลจากบริษัทประกันภัยที่เกี่ยวข้องไปแล้ว และทำหนังสือสอบถามไปยังตำรวจที่รับผิดชอบคดี ซึ่งทราบชื่อแล้ว 1 ราย” นายอดิศรกล่าว

นายอานนท์ วังวสุ นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า ปัจจุบันการฉ้อฉลประกันภัยจะพบมากในกลุ่มประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพ โดยเฉพาะการเรียกร้องค่าชดเชยรายวัน เมื่อเข้าไปนอนโรงพยาบาล มีทั้งกรณีแกล้งหกล้มและตกบันไดซึ่งตรวจสอบได้ยาก ขณะที่ในกลุ่มประกันรถยนต์จะเป็นในลักษณะจัดฉากเคลม แต่ระยะหลัง ๆ เริ่มลดลง เนื่องจากมีกล้องวงจรปิดมากขึ้น แต่ก็ยังมีบางกลุ่มที่เปลี่ยนพฤติกรรมไปใช้วิธีอื่นเพื่อโกงเคลม เช่น ทำรถจมน้ำ หรือเผารถ ที่มีทุนประกันสูง ๆ เป็นต้น

“ตอนนี้ก็เห็นมีการตระเวนซื้อประกันผ่านธนาคาร และบนเว็บไซต์ไว้หลายฉบับ ซึ่งเราก็ไม่อยากขาย แต่พวกนี้ทุนประกันไม่สูง ทำให้ไม่ค่อยเข้มงวด ปรากฏว่าก็มีพวกฉวยโอกาสไปไล่ซื้อตามสาขาย่อย ๆ เราก็คุมไม่ไหว ทำให้ลอสเรโชที่เกิดขึ้นยังปนอยู่กับสัดส่วนเคลมฉ้อฉลอยู่ค่อนข้างมาก” นายอานนท์กล่าว

นายกี่เดช อนันต์ศิริประภา ผู้อำนวยการบริหาร สมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า ภาพรวมการทุจริตและฉ้อฉลในธุรกิจประกันวินาศภัยยังมีมูลค่าความเสียหายสูง เฉลี่ยอยู่ที่ 1.2-2.4 หมื่นล้านบาท คิดเป็นสัดส่วน 5-10% ของเบี้ยประกันภัยรับ รวมทั้งระบบ 2.4 แสนล้านบาท ซึ่งส่วนใหญ่ยังอยู่ในธุรกิจประกันรถยนต์ เนื่องจากมีส่วนแบ่งตลาดมากถึง 60% โดยตัวเลขดังกล่าวสอดคล้องกับในต่างประเทศ ไม่ว่าจะเป็นสิงคโปร์ มาเลเซีย ฮ่องกง หรือญี่ปุ่น

อย่างไรก็ดี ปัจจุบันพบว่ามีกลุ่มมิจฉาชีพหวังผลเคลมทุจริตขนาดใหญ่ เช่น โรงงาน, โกดังสินค้า ที่มีทุนประกันสูง โดยซื้อประกันไว้กับหลายบริษัท จากนั้นมีการทุจริตเผาเอาประกัน ซึ่งปัจจุบันยิ่งมีโอกาสเกิดขึ้นได้มาก เนื่องจากภาวะเศรษฐกิจแย่

“ช่วงเศรษฐกิจแย่ สินค้าขายไม่ออก ก็ยิ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการโกงขึ้น เพื่อไม่ให้ทุนประกันสูญเปล่า โดยทุจริตเคลมตอนนี้มีหลายรูปแบบ เมื่อหลายเดือนก่อนก็มีกลุ่มไลน์แชร์ให้ไปซื้อประกันโควิดแบบเจอจ่ายจบรับ 5 หมื่นบาทถึง 1 แสนบาท ซึ่งถ้าซื้อไว้กับ 10 บริษัทก็ได้เงินเป็นล้านบาท ส่วนประกันรถยนต์ก็มีจัดฉากถ่ายรูป หรือแม้แต่ประกันเดินทางซื้อไว้ 4-5 ฉบับ ไปเคลมกระเป๋าหาย ซึ่งทุนประกันเป็นหลักหมื่นบาท แต่ลงทุนซื้อแค่หลักร้อยบาท” นายกี่เดชกล่าว

นายกี่เดชกล่าวด้วยว่า ทางออกเรื่องนี้ หากธุรกิจประกันมีการทำระบบ fraud management system : FMS ที่มีการแชร์ข้อมูลร่วมกัน จะสามารถลดการทุจริตและฉ้อฉลในธุรกิจประกันลงได้ เนื่องจากจะมีการใช้ปัญญาประดิษฐ์ (AI) มาช่วยตรวจจับและวิเคราะห์พฤติกรรมจากฐานข้อมูล หากพบลูกค้ารายใดที่มีการเคลมสินไหมบ่อย ๆ และผิดปกติ น่าสงสัย ระบบจะตรวจจับได้ทันที

“ทุกวันนี้ค่าสินไหมในธุรกิจประกันรถยนต์ที่ถูกโกงไปราว 5,000-6,000 ล้านบาท นับเป็นความเสียหายที่สูงมาก เพราะธุรกิจกำไรไม่ถึง 5,000 ล้านบาทต่อปี พอถูกโกงไปเยอะ ๆ ลอสเรโชสูง ก็เจ๊ง ต้องไปเพิ่มเบี้ยลูกค้า ซึ่งจริง ๆ แล้วลูกค้าราว 80% มีพฤติกรรมดี แต่อีก 20% เป็นกลุ่มลูกค้าเคลมบ่อย ฉะนั้นถ้าตัวเลขการฉ้อฉลลดลงไป จะช่วยให้ธุรกิจประกันไม่ต้องไปขึ้นเบี้ยพร่ำเพรื่อ” นายกี่เดชกล่าว