ห้ามปฏิเสธต่ออายุเบี้ยสุขภาพ คปภ.จ่องัดมาตรฐานใหม่คุมบริษัทประกัน

คปภ.จ่อบังคับใช้มาตรฐานการรับประกันสุขภาพใหม่ ปิดช่องบริษัทประกัน “ปฏิเสธรับต่ออายุประกันสุขภาพ” เว้นกรณีเคลมสูง/ฉ้อโกง เข้มเกณฑ์ขอขึ้นเบี้ย พร้อมบังคับต้องเพิ่มระบบงานเปรียบเทียบแบบประกันของเก่า-ใหม่ให้ลูกค้าตัดสินใจ ดีเดย์บังคับใช้ 28 พ.ย. 64 ด้าน “นายกสมาคมประกันชีวิตไทย” เล็งถก คปภ.ทบทวนรายละเอียดหลังทดสอบแล้วยังมีข้อจำกัด

แหล่งข่าวจากแวดวงธุรกิจประกันภัย เปิดเผย “ประชาชาติธุรกิจ” ว่า สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จะดำเนินการบังคับใช้มาตรฐานการประกันสุขภาพใหม่ตั้งแต่วันที่ 28 พ.ย. 2564 เป็นต้นไป โดยบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัยต้องรับประกันสุขภาพลูกค้าอย่างต่อเนื่อง ห้ามปฏิเสธรับต่ออายุ แม้จะมีการเคลมหรือเกิดโรคร้ายแรงขึ้น ซึ่งถือเป็นความท้าทายต่อบริษัทประกันเป็นอย่างมาก เนื่องจากจะทำให้ภาคธุรกิจต้องปรับกระบวนการทำงานใหม่ โดยเฉพาะต้องมีระบบงานแบบเดิมและแบบใหม่รองรับให้ลูกค้าสามารถเปรียบเทียบได้ก่อนตัดสินใจซื้อกรมธรรม์

ทั้งนี้ กระบวนการทำงานจะเข้มข้นมากขึ้น ตั้งแต่การออกผลิตภัณฑ์และมาตรฐานการพิจารณารับประกัน (underwriting standard) โดยเฉพาะฝั่งบริษัทประกันวินาศภัยที่รับประกันสุขภาพตามสัญญาปีต่อปีที่จะเข้มงวดมากขึ้น ต้องมีการประเมินการรับประกันในระยะยาว ๆ มากขึ้น ซึ่งอาจต้องใช้โมเดลการบริหารจัดการเดียวกับบริษัทประกันชีวิต นอกจากนี้ ยังต้องมอนิเตอร์อัตราการเคลมภาพรวมทั้งพอร์ตไม่ใช่พิจารณาเป็นรายบุคคลเหมือนที่ผ่านมา

“ต่อไปการพิจารณาปรับอัตราเบี้ยประกันสุขภาพจะต้องเป็นไปตามอัตราที่ คปภ.กำหนด ซึ่งบริษัทประกันวินาศภัยจะมีความยืดหยุ่นกว่า เนื่องจากขอปรับอัตราเบี้ยเป็นช่วงอายุ ในขณะที่บริษัทประกันชีวิตขอปรับอัตราเบี้ยเป็นรายบุคคลตามอายุ เช่น ปีนี้ลูกค้าบริษัทประกันวินาศภัยมีสุขภาพดี ปีหน้าก็ลดเบี้ยได้ แต่บริษัทประกันชีวิตลดไม่ได้เพราะอัตราเบี้ยคงที่” แหล่งข่าวกล่าว

อย่างไรก็ตาม หากพบว่ามีอัตราเคลมประกันสูงตามเกณฑ์ คปภ.กำหนด บริษัทประกันชีวิตก็สามารถปรับขึ้นเบี้ยได้ นอกจากนี้ เงื่อนไขเดิมในการพิจารณาปรับเบี้ยทุก ๆ 5 ปีก็ยังสามารถทำได้ แต่ต้องมีเหตุผลรองรับและมีข้อมูลสถิติส่งให้ทาง คปภ.พิจารณาก่อน ซึ่งหากพบว่ามีกำไรจากการรับประกันจะต้องลดเบี้ยประกันสุขภาพลงมาในปีถัดไป

นายสาระ ล่ำซำ นายกสมาคมประกันชีวิตไทยกล่าวว่า ขณะนี้บริษัทประกันได้เริ่มทดสอบการใช้มาตรฐานการประกันสุขภาพใหม่ และเห็นข้อจำกัดบางเรื่องที่อาจส่งผลกระทบต่อผู้เอาประกัน ดังนั้นคงต้องหารือกับ คปภ.อีกครั้งเพื่อตอบโจทย์การให้บริการลูกค้าอย่างเป็นธรรมและยั่งยืน

“เพื่อลดผลกระทบต่ออัตราการเคลมประกันสุขภาพได้วิเคราะห์ข้อมูล พฤติกรรมเข้าข่ายการฉ้อโกง (fraud) หรือเข้าข่ายการกระทำผิด โดยปัจจุบันยังขึ้นอยู่กับพอร์ตแต่ละบริษัท แต่ละแบบประกัน และแต่ละกลุ่มอายุ แต่โดยรวม ยังไม่ได้น่ากังวล” นายสาระกล่าว

นายชูฉัตร ประมูลผล รองเลขาธิการด้านกำกับ คปภ.กล่าวว่า ก่อนบังคับใช้มาตรฐานการประกันสุขภาพใหม่ อาจจะมีการแก้ไขรายละเอียดเพิ่มเติมให้สอดคล้องกับภาวการณ์ปัจจุบันมากยิ่งขึ้น อาทิ กรณีการฉ้อฉลประกันภัย บริษัทประกันสามารถพิจารณาได้ เช่น เป็นไข้หวัดหรือเป็นโรคเดิมซ้ำ ๆ แต่ขอแอดมิตปีละ 5-6 ครั้ง บริษัทประกันก็สามารถปรับขึ้นเบี้ยได้ เป็นต้น

“เกณฑ์ใหม่จะทำให้ในอนาคตบริษัทประกันจะต้องรัดกุมและเข้มข้นในการพิจารณารับประกันมากขึ้น แต่ขณะเดียวกัน เราต้องหาหลักประกันให้คนไทยมีชีวิตรอดและสามารถรักษาสุขภาพที่ดีในยุคสังคมสูงวัยด้วย ดังนั้น เมื่อบริษัทพิจารณารับประกันไว้แล้วก็จะต้องดูแลลูกค้าไปตลอด ยกเว้นลูกค้าไม่มีกำลังจ่ายเบี้ย” นายชูฉัตรกล่าว