คปภ.สั่ง “ประกัน” จ่ายค่ารักษา Home isolation ชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน

เลขา คปภ.ลงนามคำสั่งนายทะเบียน สั่งบริษัทประกันชีวิต-วินาศภัย จ่ายค่ารักษา Home isolation- Community isolation’ พร้อมจ่ายชดเชยรายได้’ สูงสุดไม่เกิน 14 วัน ให้มีผลใช้บังคับตามสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ทั้งก่อนและหลังที่มีคำสั่งนี้จนถึงวันที่ 30 ก.ย.64

นายสุทธิพล ทวีชัยการ
นายสุทธิพล ทวีชัยการ

วันที่ 30 กรกฎาคม 2564 นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) ได้ลงนามประกาศคำสั่งนายทะเบียน เมื่อวันที่ 29 ก.ค.64 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันภัยสำหรับการติดเชื้อโควิด-19 และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation สำหรับบริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย

โดยการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หมายความว่า กรณีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยติดเชื้อโควิด และแพทย์ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นแยกกักตัวในที่พักได้อย่างเหมาะสมและปลอดภัย โดยได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ และรวมถึงกรณีที่ผู้ป่วยรักษาในหน่วยบริการ และกลับมาแยกกักตัวในที่พักต่อจนครบกำหนด ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด 

การดูแลรักษาแบบ Community Isolation หมายความว่า กรณีผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นผู้ป่วยติดเชื้อโควิด และแพทย์ดูแลรักษาของหน่วยบริการพิจารณาแล้ว เห็นสมควรให้ผู้ป่วยรายนั้นแยกกักตัวในชุมชนได้ ทั้งผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในโรงพยาบาล หรือกลับมาดูแลรักษาต่อจากโรงพยาบาลจนครบกำหนด โดยจัดให้มีพื้นที่เอกเทศในชุมชนสำหรับแยกกับตัวผู้ติดเชื้อ โดยได้รับการยินยอมจากทางผู้ป่วยและเจ้าของสถานที่ ในการจัดเตรียมสถานที่เพื่อดูแลการรักษาอย่างเหมาะสม ทั้งนี้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด 

โดยสาระสำคัญ ให้บริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย ที่มีข้อตกลงในกรมธรรม์ประกันภัยการติดเชื้อโควิด ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาล สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด ซึ่งมีการดูแลรักษาแบบ Home isolation วิธีการดูแลแบบ community isolation ดังนี้ 

1. กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย 

2.กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาล แบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย 

3.กรณีกรมธรรม์ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล กรณีเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอก ตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินจำนวนผลประโยชน์สำหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากค่ารักษาพยาบาล ตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย 

โดยค่ารักษาแบบการรักษาตัวผู้ป่วยนอกวรรคหนึ่ง ให้รวมถึงรายการค่าใช้จ่าย ตามหลักเกณฑ์และแนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุข หรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้ ถ้ามีจำกัดเฉพาะค่าใช้จ่าย ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น 

นอกจากนี้ ให้บริษัทจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิดตามความคุ้มครองที่ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ โดยมีเงื่อนไขดังนี้ 

1. มีเอกสารแสดงว่าผู้เอาประกันเป็นผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อโควิด โดยแพทย์ผู้ดูแลรักษา และ 

2. มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษา เป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิด แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่าย ที่จะได้รับการดูแลแบบ Home isolation หรือ community isolation ที่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ แนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดก็ตาม เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป, มีภาวะอ้วน หมายถึง มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม และมีโรคประจำตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง(COPD) โรคไตเรื้อรัง(CKD Stage 3,4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ โรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ 

ทั้งนี้ ให้จ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้วรรคหนึ่ง ไม่เกิน 14 วันนับตั้งแต่วันที่มีเหตุ อย่างไรก็ตามนอกจากค่าใช้จ่ายตามที่กำหนดให้บริษัทพิจารณาได้ตามความเห็นสมควร

ทั้งนี้ คำสั่งนี้ให้มีผลใช้บังคับตามสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังที่มีคำสั่งนี้จนถึงวันที่ 30 ก.ย.64

‘ประกัน’ อนุโลมใช้ผลตรวจ RT-PCR ยื่นเคลมโควิด

นายอานนท์ วังวสุ นายกสมาคมประกันวินาศภัยไทย กล่าวว่า จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 ในปัจจุบัน ซึ่งได้ทวีความรุนแรงและขยายวงกว้างอย่างต่อเนื่อง ส่งผลทำให้ภาครัฐต้องดำเนินการเพิ่มช่องทางการนำผู้ติดเชื้อ COVID-19 เข้าสู่ระบบการดูแลในรูปแบบของการดูแลผู้ติดเชื้อที่บ้าน (Home Isolation) และการดูแลผู้ติดเชื้อด้วยระบบชุมชน (Community Isolation) เพิ่มจากเดิมที่กำหนดให้เป็นการเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น

สมาคมฯ ได้มีการหารือกับ คปภ. และบริษัทสมาชิก ในการพิจารณาปรับเกณฑ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้เหมาะสมกับรูปแบบการดูแลผู้ติดเชื้อมากยิ่งขึ้น เพื่อเพิ่มผลประโยชน์และอำนวยความสะดวกให้กับผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนี้

1.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยหรือตรวจพบเชื้อ COVID-19 (แบบ เจอ จ่าย จบ) เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยแบบเจอ จ่าย จบ ได้กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ติดเชื้อ COVID-19 ต้องแสดงหลักฐานใบรับรองแพทย์ประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน อย่างไรก็ตาม ระบบการดูแลผู้ติดเชื้อในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation ทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถขอใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลได้ และอาจทำให้การดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่ได้รับความสะดวกในสถานการณ์ปัจจุบัน

สมาคมฯ จึงได้ขอความร่วมมือจากบริษัทสมาชิกในการอนุโลมไม่ต้องเรียกเอกสารใบรับรองแพทย์จากผู้เอาประกันภัยในช่วงเวลานี้ โดยขอให้ใช้เพียงเอกสารการตรวจพบเชื้อ COVID-19 แบบ RT-PCR ของผู้เอาประกันภัย จากหน่วยงานตรวจหาเชื้อ COVID-19 ที่มีมาตรฐานและผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เพื่อให้สามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่รับการตรวจหาเชื้อได้และผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ


ป่วยโคม่า-ตาย นอก รพ. อนุโลมจ่ายสินไหม

2.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว จากโรค COVID-19 เป็นเหตุให้เสียชีวิต

เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองดังกล่าว กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว เป็นสาเหตุให้เสียชีวิต แต่ในกรณีที่มีการเสียชีวิตด้วยโรค COVID-19 นอกสถานพยาบาล เช่น ที่บ้าน หรือสถานที่อื่นๆ ซึ่งไม่มีการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้เสียชีวิตอยู่ในภาวะดังกล่าวก่อนเสียชีวิต บริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย

3.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรค COVID-19 เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล จะให้ความคุ้มครองเฉพาะการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น บริษัทประกันวินาศภัยจึงได้ขยายความคุ้มครองถึงค่ารักษาพยาบาลระหว่างการรักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้เอาประกันภัยตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้จ่ายจริงในขอบเขตการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

4.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้จากโรค COVID-19 เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ จะให้ความคุ้มครองสำหรับการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น

บริษัทประกันวินาศภัยจึงได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้กับผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ป่วยโรค COVID-19 ที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel รองรับได้ จึงต้องเข้ารักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

ชดเชยรายได้ป่วยเสี่ยงสูง-ไม่เกิน 14 วัน

ทั้งนี้ บริษัทประกันวินาศภัยจะจ่ายค่าชดเชยให้เฉพาะกลุ่มผู้ป่วย COVID-19 ที่มีความเสี่ยงสูงตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เช่น ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ผู้มีภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 หรือน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม) หรือ ผู้มีโรคประจำตัวได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD Stage 3,4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะจ่ายค่าชดเชยให้ไม่เกิน 14 วันนับแต่วันที่ปรากฏหลักฐานการติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งระยะเวลาดังกล่าวได้อ้างอิงตามระยะเวลาการดำเนินโรค COVID-19

“สมาคมประกันวินาศภัยไทยและภาคธุรกิจประกันวินาศภัยหวังเป็นอย่างยิ่งว่า มาตรการผ่อนผันและผลประโยชน์ต่างๆ ที่ได้กำหนดเพิ่มเติมนั้น จะช่วยเหลือและช่วยอำนวยความสะดวกให้กับผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นลูกค้าของเราได้เหมาะสมกับสถานการณ์มากยิ่งขึ้น เพื่อให้ธุรกิจประกันวินาศภัยได้ทำหน้าที่เป็นผู้บริหารความเสี่ยงมืออาชีพให้กับประชาชนและสังคมได้อย่างแท้จริง และมีส่วนร่วมในการนำพาประเทศก้าวข้ามผ่านวิกฤติในครั้งนี้” นายกสมาคมประกันฯ กล่าว

ไม่พลาดข่าวสำคัญ เจาะลึกทุกประเด็น
เพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง @prachachat

ติดตามข่าวธุรกิจ