เจาะโครงสร้างโทรเวชกรรม (Telemedicine) แบบถ้วนหน้า โอกาส/ความท้าทายของทางเลือกการรักษาขั้นปฐมภูมิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยุคใหม่
วันที่ 8 มกราคม 2566 กระทรวงสาธารณสุข เคาะ 30 บาท รักษาทุกที่ นำร่อง 4 จังหวัด ร้อยเอ็ด แพร่ เพชรบุรี นราธิวาส โดยสามารถใช้ได้ทั้งสถานพยาบาลของภาครัฐและเอกชน โดยใช้บัตรประชาชนใบเดียว จากเดิมที่ต้องใช้สิทธิในสถานพยาบาลใกล้บ้าน ผลักดันให้เกิดการเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพจากหน่วยบริการทุกระดับ ทุกสังกัด
รวมถึงเปิดระบบโทรเวชกรรม Telemedicine สำหรับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองต่างประเทศ รองรับเฉพาะการปรึกษาแพทย์ ยังไม่รองรับการจ่าย-ส่งยา Telemedicine บริการแพทย์ทางไกลนี้เอง จะนำไปสู่บริการสุขภาพถ้วนหน้าแบบใหม่ในอนาคต
“ประชาชาติธุรกิจ” ชวนไปทำความรู้จัก Telemedicine และชวนมองถึงปัญหา ความท้าทาย และโอกาสที่ระบบพบแพทย์ทางไกลนี้จะกลายเป็นทางเลือกใหม่บนระบบสุขภาพถ้วนหน้า 30 บาทรักษาทุกที่ ได้อย่างแท้จริง
Telemedicine คืออะไร
Telemedicine หรือ Telehealth เป็นการรวม 2 คำ คือ Tele เทคโนโลยีโทรคมนาคม และ Med/Health หรือบริการทางการแพทย์ หมายถึงการให้บริการทางการแพทย์ในระยะไกลด้วยโครงข่ายโทรคมนาคมดิจิทัล ผู้ป่วยและแพทย์ไม่จำเป็นต้องอยู่ในสถานที่เดียวกัน การใช้เทคโนโลยีการสื่อสารแบบวิดีโอคอลเพื่อปรึกษาแพทย์เป็นตัวเลือกที่สะดวกและประหยัดเวลาสำหรับผู้ป่วยที่อาศัยอยู่ในพื้นที่ห่างไกลหรือไม่สะดวกในการเดินทางไปพบแพทย์โดยตรง
ประชาชนทั่วไปจะใช้ Telemedicine ได้อย่างไร
สถานการณ์โควิด-19 เร่งให้เกิดการนำเทคโนโลยีมาใช้งานแบบก้าวกระโดด รวมถึงการเข้าสู่ระบบสาธารณสุขที่มนุษย์ใช้วิธีเข้าสถานพยาบาลมานับพันปี มาสู่ยุคที่เราสามารถถ่ายโอนภาพและเสียงได้ดังใจนึกด้วยเทคโนโลยีการสื่อสารยุคใหม่ การเข้าพบ-ขอคำปรึกษาทางการแพทย์ผ่านแอปพลิเคชั่นด้าน Telemedicine-Telehealth ผุดขึ้นเป็นดอกเห็ด ใช้งานง่าย แต่ก็ “มีราคา” อยู่บ้าง ยังต่างจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่โดยหลักแล้วต้องพร้อมบริการประชาชนทุกระดับ
Telemedicine ในส่วนของกระทรวงสาธารณสุข และระบบ 30 บาทรักษาทุกที่ ในปัจจุบัน รองรับมีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย (common illness) 42 รายการ สามารถรับบริการการแพทย์ทางไกลผ่านแอปพลิเคชั่นด้านสุขภาพของผู้ให้บริการการแพทย์ทางไกล 4 แห่ง ที่เป็นหน่วยบริการในระบบของ สปสช. ได้ 4 แอปพลิเคชั่นที่ร่วมให้บริการกับ สปสช. ประกอบด้วย
1.แอปพลิเคชั่น Saluber MD (ซาลูเบอร์ เอ็มดี) โดยสุขสบายคลินิกเวชกรรม สอบถามเพิ่มเติม ไลน์ไอดี @Sooksabaiclinic ลงทะเบียนรับบริการได้ที่ https://telemed.salubermdthai.com/
2.แอปพลิเคชั่น Clicknic (คลิกนิก) โดยคลิกนิกเฮลท์คลินิกเวชกรรม สอบถามเพิ่มเติม ไลน์ไอดี @clicknic
3.แอปพลิเคชั่น Mordee (หมอดี) โดยชีวีบริรักษ์ คลินิกเวชกรรม สอบถามเพิ่มเติม ไลน์ไอดี @mordeeapp ลงทะเบียนรับบริการได้ที่ https://form.typeform.com/to/qKY8gV4X
4.โททอลเล่เทเลเมด (Totale Telemed) โดยเดอะโททอลเล่คลินิก สอบถามเพิ่มเติม ไลน์ไอดี @totale
Telemedicine ของภาครัฐเริ่มในพื้นที่ กทม. ช่วงโควิด-19 จะเป็นการพบแพทย์ผ่านระบบออนไลน์ เพื่อขอรับคำปรึกษาในเรื่องสุขภาพ พร้อมระบบการส่งยารักษา เนื่องจากขณะนั้นมีความจำเป็น ต่อมา สปสช. จึงได้ขยายการให้ “บริการการแพทย์ทางไกลในลักษณะผู้ป่วยนอกทั่วไป” (OP Telemedicine) ครอบคลุมรักษา 42 กลุ่มโรคและอาการ
กรณีใดบ้างที่ต้องใช้ Telemedicine
จากข้อมูลของ สปสช. ระบุว่า ระบบ AMED Telehealth ซึ่งเป็นระบบบริการทางการแพทย์ทางไกลที่ดำเนินการโดยสำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) รองรับ เพื่อให้ผู้ให้บริการบันทึกข้อมูลการให้บริการผู้ป่วย และข้อมูลใช้ในการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการจาก สปสช. ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับตรวจวินิจฉัยและให้คำปรึกษาผ่านบริการการแพทย์ทางไกล ค่ายาและเวชภัณฑ์ รวมถึงการจัดส่งยาให้ผู้ป่วย
Telemedicine มาหนุนเสริมระบบสุขภาพหลัก โดยให้บริการรักษาพยาบาลในระดับ “บริการปฐมภูมิ” ลดความแออัดในโรงพยาบาล ถือเป็นอีกหนึ่งทางเลือกของการบริการสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับประชาชน
บริการครอบคลุม 42 กลุ่มโรคและอาการ ดังนี้
1.ข้อเสื่อมหลายข้อ 2.ตาแดงจากไวรัส 3.ตาแดงจากไวรัส ที่มิได้มีรหัสระบุรายละเอียด 4.ข้อเสื่อมโดยทั่วไปปฐมภูมิ 5.เนื้อเยื่ออักเสบ 6.วิงเวียน มึน 7.ปวดศีรษะ 8.อาหารเป็นพิษจากเชื้อแบคทีเรียอื่น 9.อาการท้องร่วง 10.กระเพาะและลำไส้อักเสบจากการติดเชื้อ
11.ไข้ไม่ทราบสาเหตุ 12.ความผิดปกติของระบบการทรงตัวของหู 13.โรคตากุ้งยิงและตุ่มอักเสบเรื้อรังที่หนังตา 14.การอักเสบของเยื่อบุตา 15.การติดเชื้อไวรัส ที่มิได้ระบุรายละเอียด 16.กล้ามเนื้อเคล็ด 17.ติดเชื้อไวรัสไม่ระบุตำแหน่งที่เป็น 18.ข้ออักเสบข้อเดียว ที่มิได้มีระบุรายละเอียด 19.เยื่อบุจมูกและลำคออักเสบเฉียบพลัน (หวัดธรรมดา) 20.ไข้ ไม่ระบุชนิด
21.เวียนศีรษะบ้านหมุนเฉียบพลัน แบบไม่รุนแรง 22.ปวดท้องช่วงบน 23.การติดเชื้อทางเดินหายใจในส่วนบนแบบเฉียบพลันหลายแห่งพร้อมกัน 24.ลมพิษ 25.ปวดท้อง และปวดอุ้งเชิงกราน 26.เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด 27.ลมพิษ ที่มิได้ระบุรายละเอียด 28.ปวดหลังส่วนล่าง 29.คออักเสบเฉียบพลัน 30.ต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน
31.คออักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด 32.การติดเชื้อทางเดินหายใจในส่วนบนแบบเฉียบพลัน 33.กระเพาะอาหารอักเสบ ที่มิได้ระบุรายละเอียด 34.อาการปวดท้องอื่น ๆ และอาการปวดท้องที่ไม่ระบุ 35.ข้ออักเสบหลายข้อ ที่มิได้ระบุรายละเอียด 36.ต่อมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด
37.เยื่อจมูกอักเสบจากการแพ้ ที่มิได้ระบุรายละเอียด ปวดกล้ามเนื้อ 38.เยื่อจมูกอักเสบจากการแพ้หรือการเปลี่ยนอากาศ 39.ข้ออักเสบแบบอื่น 40.ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน 41.ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน ที่มิได้ระบุรายละเอียด และ 42.การติดเชื้อโควิด-19 กลุ่มสีเขียว ที่มีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย
มองโอกาส-ความท้าทาย Telemedicine ในระบบสุขภาพถ้วนหน้า
การเข้ารักษาพยาบาลในปัจจุบันไม่ใช่แค่การพบหมอ แต่เป็นการถ่ายโอนข้อมูลที่ “เปราะบาง” ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลที่อยู่อาศัยของร่างกาย ประวัติสุขภาพ ประวัติการรักษา การใช้ยา และตารางชีวิตของตนเข้าสู่ระบบสาธารณสุขทั้งหมด นั่นเป็นความท้าทายที่ใหญ่หลวงที่สุดของระบบโทรเวชกรรม Telehealth-Telemedicine ในระบบสาธารณสุขถ้วนหน้า คือ การ “เชื่อมโยง” และรวบข้อมูลเข้าสู่ฐานข้อมูลกลาง
Telemedicine จะเข้ามามีบทบาทในระบบสุขภาพถ้วนหน้าของไทย หรือให้เฉพาะเจาะจง 30 บาท รักษาทุกที่ได้ ก็ต่อเมื่อได้รับการ “ยินยอม” จาก 2 ฝั่ง คือ ผู้ป่วย และ หน่วยงานที่ดูแล “ข้อมูลส่วนตัว” รวมถึงเวชระเบียน ข้ามเส้นแบ่งของโรงพยาบาลและเขตที่อยู่อาศัยให้ได้
เนื่องจากปัจจุบัน จะเห็นว่า 4 แอปพลิเคชั่น ที่รองรับระบบ Telemedicine ของ สปสช. มีสถานพยาบาลเดียวเป็นผู้รับผิดชอบการรักษาข้อมูลเบื้องหลัง เช่น แอปหมอดี มี “ชีวีบริรักษ์คลินิกเวชกรรม” แต่เพียงผู้เดียวเป็นผู้รับผิดชอบในบริการที่ต้องดำเนินการโดยผู้ประกอบกิจการสถานพยาบาลตามที่กฎหมายกำหนด ทั้งการพบแพทย์และการนำส่งยารักษาโรค
แต่หากพูดถึงระบบ 30 บาทรักษาทุกที่ ที่เพิ่งนำร่อง 4 จังหวัด และเตรียมขยาย 8 จังหวัดล่าสุดนี้ เป็นโอกาสดีที่จะเชื่อมประชาชน เข้ากับสถานพยาบาลของรัฐข้ามเส้นแบ่งแบบเดิม ที่ผู้ใช้บัตรทองทราบดีว่าหากเข้าโรงพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเขตสิทธิของตนต้องเดินไปโอนสิทธิก่อน สร้างความยุ่งยากและเสียเวลายิ่ง
คำว่า “โอนสิทธิ” ที่ว่านี้หมายรวมถึงการอนุญาตให้โรงพยาบาลแต่เป็นการ “เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพ” ของประชาชนคนนั้นให้โรงพยาบาล 2 แห่งแลกเปลี่ยนกันได้ และหากเป็นไปได้ต้องมีการ “เชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพ” ให้ครอบคลุมทุกสถานพยาบาลใน สปสช. เพื่อให้ “30 บาท รักษาทุกที่” เป็นจริง
เมื่อฐานข้อมูล และสิทธิประชาชนเชื่อมโยงกันแล้ว Telemedicine ของรัฐจะสามารถเข้าถึงสิทธิการให้บริการอย่างทั่วถึงเท่าเทียมได้ แต่ก่อนอื่นต้องมีการรวมศูนย์เชื่อมโยงข้อมูลอย่าง “ปลอดภัย” เสียก่อน จึงจะสามารถใช้ข้อมูลสุขภาพพบแพทย์ “ที่ไหน” หรือ “เมื่อไหร่” ก็ได้ และข้อมูลเหล่านั้นจะนำไปสู่ระบบการจัดส่งยาและเครื่องมือจำเป็น “ที่ไหน” ก็ได้ด้วยหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โทรคมนาคม ข้อมูล และการจัดการโลจิสติกส์
“กระจายศูนย์” หัวใจของระบบสาธารณสุขถ้วนหน้า
ย้อนกลับมาในบริบทโครงสร้างระบบสาธารณสุขมูลฐานของไทย ซึ่งวางรากฐานของเครือข่าย “อนามัยชุมชน” ในช่วงปี 2530 กลายเป็น “โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล” หรือ “รพ.สต.” ในปัจจุบัน เป็นแนวหน้าสำคัญให้การสาธารณสุขไทยปักธงเดินทัพไปในพื้นที่ห่างไกลทั่วประเทศ เพื่อนำระบบสุขอนามัย การควบคุมโรค และการรักษาขั้นต้น หรือ “ขั้นปฐมภูมิ” กระจายไปถ้วนทุกชุมชนในประเทศ
การกระจายโครงสร้างสาธารณสุขขั้นมูลฐาน-ปฐมภูมิเหล่านี้ มีความสำคัญใน 2 อย่างต่อการสาธารณสุข 1.การลดความเสี่ยงต่อโรคภัย ไม่ว่าจะเป็นการแนะนำ ส่งเสริมความรู้ด้านสุขภาพ สกัดกั้นการแพร่กระจายของโรคตั้งแต่อยู่ในชุมชน ในเชิงรุก นำมาสู่
2.ลดความแออัดของโรงพยาบาล ในเชิงรับ เพราะโดยพื้นฐานแล้วแค่โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็ก 30-60 เตียง ใช้งบฯสูงกว่าและแพทย์เฉพาะทางมีจำนวนน้อย จึงสร้างได้ยากกว่าหน่วยงานสาธารณสุขปฐมภูมิ การลดโอกาสที่ประชาชนจะป่วยหนักจึงเป็นเรื่องสำคัญ
ในช่วงปี 2544-2545 ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยกองทุน สปสช. (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ได้ถือกำเนิดขึ้นนำไปสู่การชดเชยค่าใช้จ่ายจาก บัญชียา และรายการรักษาได้มากยิ่งขึ้น ทำให้การสาธารณสุขตั้งแต่ขั้นมูลฐานเข้าถึงบริการยา และการปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์ในเบื้องต้น (พยาบาลวิชาชีพด้านเวชกรรม, นักวิชาการสาธารณสุข) หากเร่งด่วนหรือเกินมือ ก็ส่งเข้าสู่ระบบโรงพยาบาล เบิกจ่ายยา-การรักษา-หัตถการตามบัญชีกองทุนได้
ทั้งยังมีการกระจายเงินกองทุน สปสช. ลงสู่ระดับท้องถิ่น-ตำบล ทำให้เกิดการทำโครงการและนโยบายส่งเสริมดูแลสุขภาพตั้งแต่ยังไม่เจ็บป่วย
เมื่อมองรูปแบบที่เป็นมายาวนานแล้วจะเห็นว่า ระบบสาธารณสุขถ้วนหน้าที่ประเทศไทยวางรากฐานไว้ เมื่อได้มาเจอกับเงินกองทุน สปสช. ยิ่งทำให้การสาธารณสุขไทยขยายตัวครอบคลุมประชาชนในพื้นที่ห่างไกลได้อย่างทั่วถึง และประชาชนแทบไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย “เว้นแต่ค่าเดินทางมาสถานที่ราชการ” เท่านั้น
จึงการได้ว่า “บริการสาธารณสุขขั้นปฐมภูมิ” ที่ประกอบด้วย รพ.สต., รพ.ชุมชน, เจ้าหน้าที่สาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และอาสาสมัครอย่าง อสม. เป็นแนวหน้า เป็นรากฐานและเป็น “หัวใจ” สำคัญให้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าขับเคลื่อนปฎิบัติการทางสุขภาพมายาวนานกว่า 20 ปี ที่เป็นการ “กระจายศูนย์” อำนาจและการปฏิบัติออกไปยังพื้นที่ห่างไกล
“รวมศูนย์” ความท้าทายใหม่ของ Telemedicine แห่งชาติ
การกระจายศูนย์บริการทางสาธารณสุขออกไปให้ทั่วถึง-เท่าเทียมถ้วนหน้า เกิดแล้วในพื้นที่ส่วนใหญ่ในประเทศ แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าคนที่เข้าถึงบริการขั้นปฐมภูมิได้ยากที่สุดกลับกลายเป็นคนในเมือง ที่มีความหนาแน่นสูงแต่สถานบริการน้อย ต้องพึ่งพาคลินิกและ รพ.เอกชน แม้ว่าค่าใช้จ่ายจะยังพออาศัยสิทธิบัตรทอง สปสช. ได้มากแล้ว แต่ก็ยังไม่เพียงพอ จนล่าสุดผู้ว่าฯ กทม. ต้องเร่งศึกษาให้มีการตั้ง รพ.ชุมชนของรัฐขึ้นใน กทม.
ยังไม่รวมพื้นที่ที่ห่างไกลเดินทางลำบากจริงตามเกาะ ชายแดน และภูเขาสูง อีกทั้งผู้พิการและผู้ป่วยติดเตียงมากกว่า 50,000 คน ที่เดินทางเข้าสู่บริการสาธารณสุขมูลฐานได้ยากลำบาก หรือแม้แต่ผู้สูงอายุในชุมชนที่เดิมเข้าถึงบริการจาก รพ.สต. อยู่แล้ว ก็ยังนับว่ายากที่จะเดินทางไปเพื่อ “แสดงตน” ขอรับยาเรื้อรังจากอาการเบาหวาน-ความดัน โรคยอดฮิตที่ต้องใช้แค่ “บัตรประชาชน-ตัวตน” ไปขอรับยาและคำปรึกษาด้านสุขภาพเพียงไม่กี่นาที
การอุบัติของโควิด-19 ทำให้หลายส่วนปรับตัว รพ.สต. และ อสม. ในชุมชนท้องถิ่นหาวิธีแจกจ่ายยาและให้การตรวจเบื้องต้นให้กับผู้สูงอายุขณะที่อยู่ในบ้าน เช่นเดียวกับในเมืองใหญ่มีการพบแพทย์ทางไกลในภาวะบังคับ ก่อให้เกิดแอปพลิเคชั่นการแพทย์มากมาย และการที่ สปสช. อนุมัติ Telemedicine ครอบคลุมการพบแพทย์ 42 รายการ และการจ่ายยา ก็เริ่มจากปัญหาในกรุงเทพมหานครก่อน
แล้วแพลตฟอร์มกลาง National Telemedicine โทรเวชกรรมแห่งชาติ เพื่อให้บริการคนพิการ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้สูงอายุที่เดินทางเข้าสู่ระบบสุขภาพถ้วนหน้าขั้นปฐมภูมิอย่างยากลำบากนี้ จะเกิดได้อย่างไร
Telemedicine ยังสามารถเติบโตไม่ใช่แค่มีแอป มีสัญญาณอินเทอร์เน็ต หรือมีระบบจ่ายยา แต่ต้องรวมถึงการส่งต่อข้อมูลเปราะบางไปยังสถานพยาบาลที่มีมาตรฐานข้อมูลระบบเดียวกัน การเชื่อมข้อมูลทะเบียนราษฎร สิทธิบัตรทอง ข้อมูลสุขภาพ เวชระเบียน ประวัติการรักษา และอื่น ๆ จะต้องมีการ “รวมศูนย์” เข้ามาด้วยมาตรฐานความปลอดภัย จึงจะให้บริการประชาชนถ้วนหน้าได้ ไม่ใช่แค่ 30 บาทรักษาทุกที่ แต่เป็น “ทุกเวลา” ด้วย
ในการทำแพลตฟอร์มภาครัฐหลายปีมานี้ “ต่างคนต่างทำ” ไม่ยอมมอบข้อมูลให้หน่วยงานอื่น ในแง่หนึ่งก็เป็นข้อดีที่ภาครัฐตระหนักในความสำคัญของข้อมูลส่วนตัวประชาชน ในแง่หนึ่งก็สร้างปัญหาให้ข้อมูลไม่ถูกจัดระบบเพื่อนำไปประมวลผลด้วยเทคโนโลยีใหม่ ๆ อย่าง “คลาวด์-เอไอ” ที่จะนำไปช่วยตัดสินใจทางนโยบายสุขภาพ และวางแผนงบประมาณได้ดียิ่งขึ้น
อีกส่วนที่ท้าทายไม่แพ้กัน คือ ในฝั่งประชาชนทั่วไปที่ใช้งาน จะเผชิญปัญหาการ “ยืนยันตัวตน” ที่เสี่ยงต่อการ “สวมสิทธิ” ใช้งาน หากแพลตฟอร์มกลาง National Telemedicine เกิดขึ้น จะต้องมีระบบการยืนยันตัวตนดิจิทัลที่ดีและใช้งานง่าย ซึ่งก็เริ่มพัฒนามาแล้วอย่าง NDID เพราะการใช้สิทธิสาธาณสุขมูลฐานต่อไป “บัตรประชาชนใบเดียว” กับ “สังขาร” ผู้ป่วยไปยืนยันรับสิทธิคงไม่พอ
ทั้งปัญหาเรื่องทักษะการใช้เทคโนโลยีของผู้สูงอายุ ผู้พิการ ที่อาจต้องให้อาสาสมัครคอยช่วย รวมถึงโครงข่ายสัญญาณโทรคมนาคม
ที่สำคัญ คือ ค่าบริการของประชาชนที่จะใช้งาน Telemedicine ในอนาคต นอกเหนือจาก 30 บาทรักษาทุกที่ ยังมี “ค่าบริการสัญญาณมือถือ” ที่ควรต้องสนุบสนุนไม่ให้ค่าส่งสัญญาณ ภาพ เสียง วิดีโอ เพื่อการแพทย์ “แพง” เกินกว่ารากหญ้าประชาชนจะรับได้