อาการ 5 ข้อ เคลมประกันโควิด ไม่เกี่ยวโรคฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)

บทความโดย บรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูผู้เชี่ยวชาญวงการประกันชีวิต

กลายเป็นเรื่องสับสนกันยกใหญ่ เมื่อ ครม.มีมติให้กระทรวงสาธารณสุขชะลอออกประกาศให้โควิดพ้นจาก UCEP ออกไปก่อน หลายคนเข้าใจว่ามตินี้เท่ากับบังคับให้บริษัทประกันชีวิตต้องชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ให้ผู้เอาประกันทุกคนที่ป่วยเป็นโรคโควิด ไม่ว่าจะมีอาการมาก หรืออาการน้อย แต่ความจริงมันคนละเรื่องกันเลย

UCEP คืออะไร
UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) คือ สิทธิการรักษาตามนโยบายรัฐ เพื่อคุ้มครองผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทุกแห่งที่ใกล้ที่สุดได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย จนพ้นวิกฤต และสามารถคลื่อนย้ายได้อย่างปลอดภัย แต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมง

6 อาการที่เข้าข่าย ภาวะฉุกเฉินวิกฤต
1. หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
2. หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรงหายใจติดขัดมีเสียงดัง
3. ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น
4. เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
5. แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีกพูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
6. อาการอื่นที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบสมองที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หากพบอาการที่เข้าข่าย

ทำไม สธ.จึงเสนอเรื่องนี้
เดิมกระทรวงสาธารณสุขถือว่าโรคโควิดเป็นโรคติดต่อร้ายแรง ต้องรีบรับตัวเข้าดูแลอย่างเร่งด่วนเป็นพิเศษ หากชักช้า เชื้ออาจลงปอด ทำให้เป็นอันตรายถึงชีวิตได้ แต่เมื่อเชื้อกลายพันธุ์ อาการลดน้อยลง ความจำเป็นเร่งด่วนไม่มี จึงให้แต่ละคนไปรักษาตามสิทธิ์ที่มี คือ บัตรทอง ประกันสังคม

มีข่าวว่า รัฐบาลจ่ายเงินค่ารักษาโควิดไปกว่า 1.5 แสนล้านบาท ส่วนใหญ่ 88% เป็นผู้ป่วยอาการน้อย แต่ใช้สิทธินอน รพ.เอกชน ทำให้เป็นภาระกับงบประมาณจำนวนมาก

แต่เมื่อ ครม.มีมติให้โรคโควิดยังคงเป็นโรคฉุกเฉินวิกฤต ทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาใน รพ.เอกชนได้ต่อไป และให้โรงพยาบาลเหล่านั้นไปเรียกเก็บเงินกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. โดยผู้ป่วยไม่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น เพราะรัฐบาลประกาศรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด

ส่วนประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 นั้น มีผลให้โรงพยาบาลทุกแห่งถือเป็นแนวทางปฏิบัติ โดยให้แนะนำผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อย ให้กักตัวที่บ้าน (Home Isolation)

ส่วนผู้ป่วยที่จะเข้ารักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ในโรงพยาบาลนั้น จะต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ ตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข “ข้อใดข้อหนึ่ง” ดังต่อไปนี้

1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่
3. Oxygen Saturation < 94%
4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์
5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

ดังนั้น ถึงแม้โรคโควิดจะยังใช้สิทธิ UCEP ได้ แต่เมื่อไปพบแพทย์ หากมีอาการน้อย แพทย์ก็จะแนะนำให้ไปรักษาตัวที่บ้าน แต่เบิกยาได้ฟรีทั้งหมด โดยทาง สปสช.รับผิดชอบค่าใช้จ่าย การทำแบบนี้ อย่างน้อยก็ช่วยลดการใช้เตียงที่ไม่จำเป็น อีกทั้งลดภาระงบประมาณไปได้มาก

หากผู้เอาประกันชีวิตที่สมัครทำประกันสุขภาพเอาไว้ เมื่อไปหาหมอ หากอาการน้อย ไม่เข้าเกณฑ์ 5 ข้อข้างบน ถือว่ายังไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. มีผลให้เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ไม่ได้ เนื่องจากประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ ก็ต่อเมื่อนอนโรงพยาบาลเท่านั้น

แต่ถ้าผู้เอาประกันมีอาการหนึ่งใน 5 ข้อข้างต้น หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น เป็นผู้สูงอายุ มีโรคประจำตัว ไอจนตัวงอ แน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก ความดันโลหิตขึ้นไปถึง 200 มก.ปรอท แขนขาอ่อนแรง จนทรงตัวไม่ไหว (เพียงข้อใดข้อหนึ่ง) แพทย์สามารถใช้ดุลพินิจรับตัวเป็นผู้ป่วยใน (ตามเกณฑ์ข้อ 4 ใน 5 ข้อข้างต้น) ทำให้สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกรมธรรม์ได้ตามสิทธิ์ที่มี

ดังนั้น อย่าไปตีความว่า ผู้ป่วยทุกรายจะได้นอน รพ. หรือผู้ป่วยทุกรายจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

เกณฑ์ 5 ข้อของกระทรวงสาธารณสุข ยังมีผลบังคับใช้อยู่ และบริษัทประกันชีวิตก็ยังคุมเข้มว่า ต้องมีความจำเป็นทางการแพทย์ จึงจะให้เบิกค่ารักษาได้ ตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ว่า ต้องเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลเท่านั้น

จำง่ายๆว่า ถ้ามีประกันสุขภาพ จะเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายได้ได้ ต้องเป็นผู้ป่วยสีเหลืองขึ้นไป หรือมีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอน รพ. หากไม่มี ก็จะเบิกประกันไม่ได้

แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการน้อย แพทย์จะแนะนำให้กลับไปกักตัวที่บ้าน เบิกประกันไม่ได้ แต่ สปสช.จะรับผิดชอบค่ายาให้ เพราะถือเป็นผู้ป่วย UCEP (ที่ต้องรีบให้การรักษาเบื้องต้น) ครับ

• ครม.เบรก อนุทินประกาศรักษาโควิดฟรีตามสิทธิ ให้ใช้ ยูเซ็ป เหมือนเดิม
• สธ.ท้วง คปภ. เบรกเกณฑ์ใหม่ประกัน ยันโควิดรักษาที่บ้านเป็น “ผู้ป่วยใน”
• สมาคมประกันชีวิตไทยแจงข้อเท็จจริง เบิกค่ารักษาป่วยโควิด
• ส.ประกันชีวิตฯ รื้อเกณฑ์เบิกค่ารักษาป่วยโควิด ลูกค้า-ตัวแทนวุ่น ดีเดย์ 15 ก.พ.
• คปภ.วุ่น เร่งตีความกฎหมายประกัน เกณฑ์ใหม่เบิกรักษาโควิด