ฟิลลิปประกันชีวิต นำร่อง 15 ก.พ.สั่งคุมค่าใช้จ่าย รพ.ชาร์จลูกค้าสูงเว่อร์
“ฟิลลิปประกันชีวิต” เช็คลิสต์ “โรงพยาบาลคู่สัญญา” 320 แห่ง นำร่องเฟสแรกราว 50 แห่ง คุมค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลสูงเกินความจำเป็น(Over claim) จัดทำโปรแกรม “Hospital Choice” ดูแลสิทธิผู้เอาประกัน-ไม่เสียประโยชน์ เริ่ม 15 ก.พ.64 เผย “ประกันสุขภาพเด็ก” เคลมอ่วมทะลุ 100% เชื่อมั่นรับประกันส่ง “สุขภาพเหมาจ่าย-สุขภาพแบบส่วนร่วมจ่าย(Co-payment) ชิงเบี้ย
นายปรัชญา กุลวณิชพิสิฐ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท ฟิลลิปประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) หรือ PhillipLife เปิดเผยว่า เมื่อปี 2562-2563 บริษัทได้รับผลกระทบจากการเรียกเก็บค่าสินไหมทดแทน(เคลมประกัน) จากทางโรงพยาบาลคู่สัญญาค่อนข้างสูงเกินกว่าความจำเป็น(Over claim) จึงส่งผลให้วงเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน(IPD) ของผู้เอาประกัน เต็มสิทธ์ เต็มวงเงิน ก่อนเวลาอันควร
ดังนั้นเพื่อให้ค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่เหมาะสมและเป็นธรรมกับทุกส่วนที่เกี่ยวข้อง(วิน-วิน) บริษัทได้จัดทำโปรแกรม Hospital Choice เพื่อดูแลสิทธิผู้เอาประกัน โดยตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2564 เป็นต้นไป อาจมีบางกรณีที่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลบางแห่ง แจ้งให้ลูกค้าสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนไปก่อน ซึ่งลูกค้าก็สามารถดำเนินการเรียกร้องค่าเคลมของค่ารักษาพยาบาลส่วนนั้นกับบริษัทได้ในภายหลัง โดยบริษัทจะพิจารณาและดำเนินการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้โดยเร็วต่อไป
“เราเจอเคสบางเคส คือ เขาไม่ได้ป่วยหนัก แต่พอเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ใช้เคลมไปเยอะ ซึ่งกรมธรรม์บางตัวจะมีลิมิตทุนประกัน พอตอนหลังเกิดป่วยหนักจริงๆ สิทธิ์ที่ใช้ไปเงินเกือบหมดแล้ว ทำให้เบิกกับบริษัทประกันได้น้อย ส่งผลให้ลูกค้าต้องจ่ายค่าเสียหายเองเยอะ
“เราอยากจะกลับมารีวิวกับทางโรงพยาบาล ในการดูแลคนไข้ว่าเป็นประโยชน์จริงหรือไม่ โดยเฉพาะการเคลมประกันสุขภาพเด็ก ช่วงที่ผ่านมาเจอโรค RSV หรือฝุ่นพิษ PM 2.5 ทางโรงพยาบาลก็จัดการเก็บค่ารักษาไปมากพอสมควร ดังนั้นถึงเวลาที่เราต้องมารีวิวหรือลดขั้นตอน เพื่อให้มีกระบวนการดูแลค่าใช้จ่ายที่สูงผิดปกติเกินไปลดน้อยลง” นายปรัชญากล่าว
นายปรัชญา กล่าวต่อว่า ถ้าเทียบการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในบางประเทศ อาทิ ญี่ปุ่น, สิงคโปร์ ถือว่าโรงพยาบาลค่อนข้างมีวินัยดีมาก จะไม่ค่อยพบค่าใช้จ่ายสูงเกินผิดปกติ แต่ในไทยต้องยอมรับว่ายังมีค่าใช้จ่ายไม่เท่ากัน ซึ่งยังมีความเหลื่อมล้ำทางด้านมาตรฐาน โดยเฉพาะหากพบว่าทำประกันจะมีค่าใช้จ่ายที่สูง ซึ่งในสิงคโปร์จะใช้รูปแบบร่วมจ่าย(Co-payment) ระหว่างบริษัทประกันและลูกค้า เพื่อให้ตระหนักในเรื่องกาเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเท่าที่จำเป็น
“เรายากจะให้แมสเสจนี้ออกไปสู่สังคม เพราะสุดท้ายแล้วหากยอดเคลมยังพุ่งสูง บริษัทประกันจะต้องแบกภาระ แต่แน่นอนว่าบริษัทประกันก็ต้องผลักภาระนี้ไปตกอยู่กับลูกค้าต่อไป” นายปรัญชากล่าว
นายชวลิต ทองรมย์ ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการอาวุโส-ฝ่ายขาย และ CAO บมจ.ฟิลลิปประกันชีวิต กล่าวต่อว่า ปัจจุบันบริษัทมีโรงพยาบาลในเครือกว่า 320 แห่ง โดยเฟสแรกการเบิกจ่ายเคลมอาจต้องขอตรวจสอบค่าใช้จ่ายก่อน เพราะอาจจะมี Over claim และ Over Charge จากบางโรงพยาบาลบางแห่ง ซึ่งจะนำร่องจำนวน 50 แห่ง เพื่อให้ทางแผนกเคลมของบริษัทเข้าไปตรวจสอบดูแล
เบี้ยประกันสุขภาพเด็กของบริษัทประมาณ 2-3 หมื่นบาทต่อปี แต่ลูกค้าใช้สิทธิเบิกเคลมไปกว่า 1.5-2 แสนบาท ซึ่งใช้สิทธิ์ทั้งแอดมิทและเข้ารับซีทีสแกน โดยยอดเคลมประกันสุขภาพเด็กตอนนี้สูงเกิน 100% ไปมาก ซึ่งกำลังพิจารณาว่าถ้าระดับเคลมสูงจากกการแพทย์จริงก็จะดำเนินการจ่ายเคลมตามปกติ แต่ถ้าผิดปกติหรือปกปิดรายละเอียดก็ต้องรีบดำเนินการ แต่ที่ผ่านมาก็ยังไม่พบการเคลมฉ้อฉลแต่อย่างใด
ทั้งนี้บริษัทเชื่อมั่นในการให้บริการลูกค้า ปีนี้ได้ออกผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพใหม่ 2 ตัว ตัวแรกคือ “สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพเอชเอสเอ (HSA)” เป็นแบบประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย ที่ให้สิทธิประโยชน์แก่ผู้ถือกรมธรรม์ โดยให้ความคุ้มครอง 5 แสนบาท – 5 ล้านบาทต่อปี มีให้เลือกทั้งหมด 6 แผน พร้อมคุ้มครองนานถึงอายุ 85 ปี
โดยสมัครได้ตั้งแต่อายุ 0 วัน จนถึง 70 ปี (ต่อสัญญาได้ถึงอายุ 84 ปี คุ้มครองถึงอายุ 85 ปี) โดยเอชเอสเอ (HSA) บริษัทเล็งเห็นถึงปัจจัยความเสี่ยงของโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ ที่จะเกิดขึ้นกับลูกค้า อีกทั้งยังให้ความคุ้มครองพิเศษเพิ่มเติม อาทิ ค่าล้างไต ค่าเคมีบำบัด รังสีบำบัด และความคุ้มครองผู้ป่วยนอก เช่น กรณีอุบัติเหตุที่รักษาภายใน 24 ชั่วโมง โดยจ่ายตามความเป็นจริงภายใต้วงเงินคุ้มครองตามแผนประกันที่ลูกค้าเลือกซื้อ
ตัวที่สองคือ “สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพ เอชเอสซี (HSC)” แบบมีส่วนร่วมจ่าย(Co-payment) เป็นตัวช่วยในการเพิ่มสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลให้คนทำงานอุ่นใจ ด้วยเบี้ยประกันที่ถูกลง และยังได้ความคุ้มครองเฉพาะค่ารักษาส่วนเกินจากสวัสดิการหรือประกันสุขภาพที่มีอยู่แล้ว
โดยคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในแบบเหมาจ่ายสูงสุด 1 ล้านบาทต่อครั้ง คุ้มครองค่าห้องสูงสุด 10,000 บาทต่อวัน ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในแบบเหมาจ่ายทั้งจากการเจ็บป่วยและอุบัติเหตุ และคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกจากอุบัติเหตุสูงสุด 5,000,000 บาทต่อครั้ง ซึ่งจะเป็นไปตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่ลูกค้าเลือกซื้อ โดยรับประกันภัยตั้งแต่อายุอายุ 0 วัน จนถึง 70 ปี
“เรามองแผนประกันสุขภาพเป็นหนึ่งในกลยุทธ์สำคัญของบริษัท และปีนี้จะผลักดันตัวแทนให้เป็นที่ปรึกษาทางการเงิน(FA) เพิ่มขึ้นเป็น 400 คน จากเป้าซีอีโอ 250-300 คน ซึ่งปัจจุบันมี FA แล้วประมาณกว่า 100 คน” นายชวลิตกล่าว