ผ่าบทเรียนประกันภัยโควิด ฝันร้ายธุรกิจ-ลูกค้าสุจริตเคลม

เคลมประกันโควิดใช้ RTPCR ได้เลย
ภาพจากเฟซบุ๊ก กรุงเทพมหานคร โดยสำนักงานประชาสัมพันธ์

การขายประกันโควิด-19 ประเภท “เจอ จ่าย จบ” ยังคงเป็นฝันร้ายของบริษัทประกันภัยที่ขายผลิตภัณฑ์ประเภทนี้ โดยจากจำนวนผู้ติดเชื้อที่พุ่งสูงก่อนหน้านี้ ทำให้ยอดเคลมประกันทะลักตาม

ล่าสุด เมื่อวันที่ 2 ก.ย.ที่ผ่านมา ปรากฏภาพผู้เอาประกันภัยบุกไปเรียกร้องขอความชัดเจนเรื่องการจ่ายค่าสินไหมทดแทนจากกรณีติดเชื้อโควิด ทั้งที่ “บมจ.เดอะ วัน ประกันภัย” หรือชื่อเดิม คือ “บมจ.สินทรัพย์ประกันภัย”และที่ “บมจ.อาคเนย์ประกันภัย ”

โดยกลุ่มผู้เอาประกัน ระบุว่า ทำประกันประเภท “เจอ จ่าย จบ” ไว้ แต่พอติดเชื้อแล้วยังเคลมประกันไม่ได้ และหลายรายยืนยันว่า ได้ยื่นเรื่องเคลมตั้งแต่เดือน พ.ค. แต่ไม่มีความคืบหน้า และไม่สามารถติดต่อบริษัทได้ ซึ่งตามสัญญากรมธรรม์ จะต้องได้เงินเคลมภายใน 15 วัน

ติดเชื้อพุ่งงานเคลมล้นมือ

“อรัญ ศรีว่องไทย” ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร เดอะ วัน ประกันภัย กล่าวว่า ผู้ยื่นเคลมประกันโควิดกับทางบริษัทมีทั้งสิ้น 6,000 ราย มูลค่าสินไหม 500 ล้านบาท

ซึ่งบริษัทจะโอนเงินให้กับผู้ที่ยื่นเอกสารเคลมและยังไม่ได้รับเงินเคลม ตั้งแต่เดือน พ.ค.-ก.ค. 2564 จำนวน 2,000 ราย วงเงิน 200 ล้านบาท โดยเงินจะเข้าบัญชีวันที่ 3, 7 และ 17 ก.ย.นี้

“เราไม่ได้จ่ายเคลมล่าช้า และมีสถานะการเงินที่แข็งแกร่ง แต่เนื่องจากช่วง พ.ค. มีผู้ติดเชื้อจำนวนมากและลูกค้ามีเอกสารไม่ครบ ไม่ชัดเจน ทำให้บริษัทต้องตรวจสอบย้อนกลับ

เช่น เอกสารทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ใบ RT-PCR ที่ต้องมีความชัดเจน เพื่อให้การตรวจสอบถูกต้องครบถ้วน ซึ่งตามปกติที่ระบุในกรมธรรม์ต้องเคลมเงินประกันภายใน 15 วัน แต่หากเอกสารไม่ครบจะใช้เวลาในการจ่ายค่าสินไหมได้ภายใน 90 วัน นับจากวันที่มีหนังสือตอบกลับจากบริษัท”

ซีอีโอเดอะ วัน ประกันภัย กล่าวด้วยว่า ปัจจุบันบริษัทมีรายได้จากเบี้ยประกันภัยทุกประเภท 300 ล้านบาทต่อเดือน เบี้ยประกันภัยโควิดเจอ จ่าย จบ คิดเป็น 10% ของจำนวนกรมธรรม์ที่ขายไป อย่างไรก็ดี บริษัทได้ปิดการขายประกันโควิดไปตั้งแต่ มี.ค. 2564

ขณะที่ “ฐากร ปิยะพันธ์” ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท เครือไทย โฮลดิ้งส์ จำกัด (มหาชน) หรือ TGH บริษัทแม่ของอาคเนย์ประกันภัย กล่าวว่า บริษัทเจอปัญหางานเคลมโควิดในมือล้นมือ

โดยเฉพาะช่วง 2-3 สัปดาห์ที่ผ่านมา มีเข้ามาเฉลี่ยวันละ 1,000 กว่าเคส แต่กระบวนการปกติ ทำได้วันละ 300 เคส ส่งผลให้เกิดเคสสะสมค้างมากขึ้น ขณะเดียวกันพนักงาน work from home จึงส่งผลกระทบด้วย

“เป็นปัญหาที่กำลังแก้ไข ปัจจุบันได้ดึงกำลังเสริมมาจากแผนกอื่น ๆ ประมาณ 170 คน จัดทำเคลมต่อวันได้ประมาณเพิ่มเป็นวันละ 1,000-1,200 เคส ที่ดำเนินการจ่ายเงินได้ คาดว่าต้องใช้เวลาอีกประมาณ 2 สัปดาห์ ในการเคลียร์งานเคลมสะสม ซึ่งมีอยู่กว่า 20,000 เคส”

บทเรียนความผิดพลาดครั้งใหญ่

ด้าน “บรรยง วิทยวีรศักดิ์” อดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชีย-แปซิฟิก ในฐานะกูรูวงการประกันภัย กล่าวว่า การรับประกันภัย ปกติแล้วจะต้องระวังความจงใจให้เกิดเหตุ

เพื่อหวังเงินเอาประกัน (moral hazard) ซึ่งเริ่มแรกที่มีการออกกรมธรรม์ประกันโควิด มองกันว่าโควิดเป็นโรคที่มีโอกาสเสียชีวิตสูง ไม่น่ามีใครอยากจะเสี่ยงติดเชื้อ


แต่เมื่อข้อเท็จจริงออกมาว่าผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 50 ปี ป่วยด้วยโรคนี้ มีอาการน้อย ไม่เสียชีวิต จึงเริ่มมีลูกค้าบางส่วนที่เห็นช่องทางที่จะหาเงิน จึงซื้อประกันโควิดไว้หลายบริษัท

ซึ่งตามเงื่อนไข 1 คน ซื้อได้ 1 กรมธรรม์ต่อ 1 บริษัท แต่ปัจจุบันไม่กำหนดมูลค่าทุนประกันรวมสูงสุด เพื่อไม่ให้มีการค้ากำไร สามารถซื้อได้ทุกบริษัทที่ขาย และจ่ายเต็มทุนประกันทุกฉบับ สำหรับแผน “เจอ จ่าย จบ”

“เรื่องนี้ตั้งข้อสังเกตได้ตั้งแต่แรก แต่บังเอิญช่วงนั้นรัฐบาลคุมโควิดได้ดี ส่งผลให้บริษัทประกันทำกำไรได้จำนวนมาก แต่ช่วงหลังที่รัฐบาลคุมไม่อยู่ แล้วมีลูกค้าจำนวนหนึ่งไม่ระมัดระวังการติดเชื้อ หรือต้องการติดเชื้อ เพราะได้เงิน และค่ารักษารัฐจ่ายให้ทั้งหมด”

ทั้งนี้ “บรรยง” มองว่า ปัญหาเรื่องนี้ เพราะบริษัทประกันไม่ประเมินความเสี่ยงให้ดี อาจจะมีบางบริษัทคิดไว้แล้ว จึงเขียนเงื่อนไขในกรมธรรม์ว่า “หากความเสี่ยงภัยสูง สามารถยกเลิกกรมธรรม์ได้”

อย่างที่เกิดเป็นปรากฏการณ์ยกเลิกกรมธรรม์เมื่อเดือน ก.ค.ที่ผ่านมา ซึ่งการยกเลิกสัญญาก่อนกำหนดเคยมี แต่นั่นเพราะว่าความเสี่ยงของลูกค้าเปลี่ยนไป โดยกรณีนี้ความเสี่ยงไม่ได้เกิดจากลูกค้า แต่เกิดจากสภาพการณ์ที่มีการระบาดจนคุมไม่ได้ และมี moral hazard อีกส่วนหนึ่ง

ใบรับรองแพทย์ปิดช่องโหว่

สำหรับประเด็นการจ่ายเคลมประกันโควิดล่าช้า “บรรยง” กล่าวว่า บางบริษัทน่าจะประเมินแล้วว่า ถ้าจ่ายอย่างเร็วอาจทำให้ตัวบริษัทขาดสภาพคล่องได้ ซึ่งปัจจุบัน คปภ.ได้ส่งทีมเข้าไปกำกับดูแลแต่ละบริษัท

เพื่อประเมินหลักทรัพย์ว่าเพียงพอต่อการจ่ายสินไหมหรือไม่ ถ้าไม่พอจะสั่งงดรับงานใหม่ และต้องเพิ่มทุน จากนั้นหากยังดำเนินการไม่ได้ต้องเปิดให้มีการเข้าเทกโอเวอร์กิจการ

นอกจากนี้ กูรูวงการประกันยังมองว่า การเคลมประกันโควิดควรจะต้องมีใบรับรองแพทย์ จะช่วยลดการทุจริตเคลมได้ดีกว่าการใช้เฉพาะผลตรวจวินิจฉัย RT-PCR ได้

ทั้งหมดนี้ ถือเป็นบทเรียนของภาคธุรกิจประกันที่ต้องเรียนรู้และปรับตัวต่อไป ขณะเดียวกันก็ต้องดูแลผู้เอาประกันที่สุจริตด้วย เพราะไม่เช่นนั้น อาจจะกลายเป็นการซ้ำเติมคนที่เดือดร้อนอยู่แล้วในภาวะวิกฤตได้

ไม่พลาดข่าวสำคัญ เจาะลึกทุกประเด็น
เพิ่มเราเป็นเพื่อนทาง @prachachat

ติดตามข่าวธุรกิจ