อัพเดตสิทธิประโยชน์ประกันสังคม ประจำปี 2566 สิทธิประกันสังคมเป็นหนึ่งในสวัสดิการของรัฐบาลที่ตั้งขึ้นมาเพื่อดูแลผู้มีรายได้ คล้ายกับการทำประกัน โดยผู้เอาประกันถูกเรียกว่าผู้ประกันตน จะต้องจ่ายเบี้ยประกันซึ่งในที่นี้เรียกว่าเงินสมทบ ให้กับกองทุนประกันสังคมเป็นรายเดือน และจะได้รับความคุ้มครองในกรณีต่าง ๆ แล้วแต่มาตรา
ประเภทผู้ประกันตน ม.33-39-40
ผู้ประกันตน คือ ลูกจ้างอายุ 15-60 ปี หรือผู้ที่เกิน 60 ปีแต่นายจ้างยังคงจ้างต่อ และเป็นผู้ที่ทำงานประจำหรือไม่ได้ทำงานประจำก็ได้ เช่น ฟรีแลนซ์ ผู้ประกอบอาชีพอิสระ ฯลฯ ด้วยช่วงอายุที่กว้าง ความแตกต่างและความต้องการที่หลากหลายของผู้ประกันตน ประกันสังคมจึงมีแผนรองรับหลายแบบ ทั้งคนทำงานที่อยู่ในระบบและไม่อยู่ในระบบ แบ่งออกเป็น 3 มาตรา ดังนี้
- แคดเมียมมีดีอะไร ทำไมแค่กากยังมีคนอยากได้?
- เช็กเงินอุดหนุนบุตร 600 บาท เดือนเมษายน 2567 เงินเข้าวันไหน
- ปรับเงินเพิ่มค่าครองชีพ ข้าราชการ 4 กลุ่ม เริ่ม 1 พ.ค.นี้
ผู้ประกันตนมาตรา 33 คือ ลูกจ้างผู้ซึ่งทำงานให้กับนายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป จ่ายเงินสมทบเดือนละ 5% ของค่าจ้าง สูงสุดไม่เกิน 750 บาท/เดือน ได้รับความคุ้มครอง 7 กรณี ได้แก่
– กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
– กรณีคลอดบุตร
– กรณีทุพพลภาพ
– กรณีเสียชีวิต
– กรณีสงเคราะห์บุตร
– กรณีชราภาพ
– กรณีว่างงาน
มาตรา 39 คือ ผู้ประกันตนโดยสมัครใจ โดยเป็นบุคคลที่เคยเป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 จ่ายเงินสมทบก่อนออกจากงานมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือนแล้วลาออกจากงานไม่เกิน 6 เดือน แต่ต้องการรักษาสิทธิประกันสังคม จ่ายเงินสมทบ 432 บาท/เดือน ได้รับความคุ้มครอง 6 กรณี ได้แก่
– กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
– กรณีคลอดบุตร
– กรณีทุพพลภาพ
– กรณีเสียชีวิต
– กรณีสงเคราะห์บุตร
– กรณีชราภาพ
มาตรา 40 คือ บุคคลทั่วไปที่ประกอบอาชีพ หรือแรงงานอิสระ ไม่เป็นผู้ประกันตนมาตรา 33 หรือผู้ประกันตนมาตรา 39 ผู้ประกันตนมาตรา 40 สามารถเลือกสมัครได้ 3 ทางเลือก ดังนี้
ทางเลือกที่ 1 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 70 บาท/เดือน ได้รับความคุ้มครอง 3 กรณี
– กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
– กรณีทุพพลภาพ
– กรณีเสียชีวิต
ทางเลือกที่ 2 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 100 บาท/เดือน ได้รับความคุ้มครอง 4 กรณี
– กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
– กรณีทุพพลภาพ
– กรณีเสียชีวิต
– กรณีชราภาพ
ทางเลือกที่ 3 ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ 300 บาท/เดือน ได้รับความคุ้มครอง 5 กรณี
– กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
– กรณีทุพพลภาพ
– กรณีเสียชีวิต
– กรณีชราภาพ
– กรณีสงเคราะห์บุตร
11 สิทธิประโยชน์ที่หลายคนไม่รู้
1. สิทธิประสบอุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฟรี
ผู้ประกันตนทั้ง 3 มาตรา (33, 39 และ 40) รักษาพยาบาลฟรีตามโรงพยาบาลที่เลือกไว้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่หากอาการเจ็ป-ป่วยฉุกเฉินและจำเป็นจ้องไปรักษาที่โรงพยาบาลนอกเหนือจากที่เลือกไว้ ต้องสำรองจ่ายก่อน และทำเบิกทีหลัง
กรณีรักษาโรงพยาบาลรัฐบาล ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลที่เลือกไว้ ผู้ป่วยในเบิกได้ตามที่จ่ายจริง แต่สำหรับค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
กรณีรักษาโรงพยาบาลเอกชน ต้องสำรองจ่ายภายใน 72 ชั่วโมง รวมทั้งเบิกค่ารักษาได้ตามที่จ่ายจริง แต่จำกัดวงเงินต่างกันไปตามการรักษา ที่ไม่ใช่โรงพยาบาลที่เลือกไว้ เบิกค่าห้องและค่าอาหารได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท (ICU 4,500)
นอกจากนี้หากแพทย์ให้หยุดงานเพื่อรักษาตัว ยังได้รับเงินชดเชย จากการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 15,000 บาท ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ปีละไม่เกิน 180 วัน
โรคที่ไม่มีสิทธิใช้ประกันสังคม ได้แก่
- โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
- การบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม, ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนด
- การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
- การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
- การรักษาภาวะมีบุตรยาก
- การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
- การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
- การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
- การเปลี่ยนเพศ
- การผสมเทียม
- การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
- แว่นตา
ทั้งนี้ ประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิการเข้าถึงสิทธิการรักษา 5 โรค โดยผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรับบริการ เฉพาะโรงพยาบาลที่กำหนดเท่านั้น คือ
- โรคมะเร็งเต้านม
- ก้อนเนื้อที่มดลูก
- โรคนิ่วในไต หรือถุงน้ำดี
- โรคหลอดเลือดสมอง
- โรคหัวใจและหลอดเลือด
2. สิทธิทันตกรรมฟรี
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนวันรักษาสามารถใช้สิทธิด้านทันตกรรมข้างล่างนี้รวมกันไม่เกิน 900 บาท/ปี
- รักษาโรคฟัน
- ขูดหินปูน
- ถอนฟัน
- อุดฟัน
- ใส่ฟันเทียมหรือฟันปลอม (สูงสุดไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียม
3. ตรวจสุขภาพฟรี
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 รับสิทธิตรวจสุขภาพฟรี 14 รายการต่อปี จากโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการ
ตรวจร่างกายตามระบบ
- การคัดกรองการได้ยิน FInger Rub Test อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
- การตรวจตาโดยความดูแลของจักษุแพทย์ อายุ 40-54 ปี ตรวจ 1 ครั้ง, อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจทุก 1-2 ปี
- การตรวจสายตาด้วย Snellen Eye Chart อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ-เลือด
- ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด CBC อายุ 18-54 ปี ตรวจ 1 ครั้ง และอายุ 55-70 ปี ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
- น้ำตาลในเลือด FBS อายุ 35-54 ปี ตรวจทุก 3 ปี และอายุ 55 ปีขึ้นไปตรวจ 1 ครั้งต่อปี
- ไขมันในเส้นเลือดชนิด Total Cholesterol & HDL อายุ 20 ปีขึ้นไป ตรวจทุก 5 ปี
- การทำงานของไต Cr อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ-ปัสสาวะ
- ปัสสาวะ UA อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
การตรวจอื่น ๆ
- เชื้อไวรัสตับอักเสบ HBsAg สำหรับผู้ที่เกิดก่อน พ.ศ. 2535 ตรวจ 1 ครั้ง
- เลือดในอุจจาระ FOBT อายุ 50 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้งต่อปี
- Chest X-ray อายุ 15 ปีขึ้นไป ตรวจ 1 ครั้ง
เพศหญิงตรวจเพิ่มฟรี 2 รายการ
- มะเร็งเต้านม อายุ 30-39 ปี ตรวจทุก 3 ปี, อายุ 40-54 ปี ตรวจทุกปี, อายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจตามความเหมาะสมหรือมีความเสี่ยง
- ปากมดลูกตรวจมะเร็งปากมดลูก มี 2 วิธีดังนี้ 1. Pap Smear ตรวจเซลล์บริเวณปากมดลูกมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติหรือไม่ อายุ 35-54 ปี ตรวจทุก 3 ปี และอายุ 55 ปีขึ้นไป ตรวจตามความเหมาะสมหรือมีความเสี่ยง 2. VIA ตรวจการเปลี่ยนแปลงบริเวณปากมดลูกที่รู้ผลรวดเร็ว อายุ 35-54 ปี ตรวจทุก 5 ปี และอายุ 55 ปีขึ้นไป แนะนำให้ตรวจ Pap Smear
4. ฉีดวัคซีนฟรี
วัคซีนไข้หวัดใหญ่
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และผู้ประกันตนมาตรา 39 ที่มีอายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรช่วงอายุที่มีความเสี่ยงอาการเจ็บป่วยและเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนรุนแรง สำนักงานประกันสังคมได้จัดให้บริการฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ให้กับผู้ประกันตน กำหนดปีละ 1 ครั้ง อย่างต่อเนื่อง ณ สถานพยาบาลที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ซึ่งในปี 2566 จะเปิดให้บริการระหว่างวันที่ 1 พฤษภาคม-31 สิงหาคม 2566
วัคซีนรักษาไวรัสพิษสุนัขบ้า
สิทธิประกันสังคมให้ความคุ้มครองสามารถเข้ารับการรักษาด้วยการฉีดวัคซีนรักษาหลังจากได้รับไวรัสพิษสุนัขบ้าโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย (แต่หากเป็นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าก่อนสัมผัสโรค จะไม่สามารถเบิกประกันสังคมได้)
เข็มแรก : กรณีฉุกเฉิน (หลังสัมผัสโรค) หากไม่สามารถฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่โรงพยาบาลที่มีสิทธิประกันสังคมอยู่ได้ ก็สามารถเข้ารับบริการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในสถานพยาบาลอื่น ๆ ได้
โดยให้ผู้ประกันตนสำรองค่าใช้จ่ายไปก่อน แล้วนำใบเสร็จรับเงินพร้อมกับใบรับรองแพทย์ไปยื่นเรื่องเบิกเงินคืนจากสำนักงานประกันสังคม ครั้งละไม่เกิน 1,000 บาท
เข็มต่อไป : เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามสิทธิโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่หากผู้ประกันตนไม่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลตามสิทธิ ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองและเบิกไม่ได้
5. ค่าคลอดบุตร
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือนก่อนเดือนคลอดบุตร จะได้รับเงินสมทบค่าทำคลอดบุตรให้ครั้งละ 15,000 บาท โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
รวมทั้งได้รับเงินชดเชยร้อยละ 50 ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน ในช่วงระหว่างลาคลอด โดยไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี (สำหรับการใช้สิทธิบุตรคนที่ 3 จะไม่ได้รับสิทธิเงินสงเคราะห์การหยุดงาน) ทั้งนี้ต้องเป็นผู้ประกันตนที่จ่ายเงิน)
6. สงเคราะห์บุตร
สำหรับผู้ประกันตนทั้ง 3 มาตรา (33, 39 และ 40) ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่ต่ำกว่า 12 เดือน ภายใน 36 เดือนก่อนได้รับเงินทดแทน จะได้รับเงินสมทบสงเคราะห์บุตรเดือนละ 800 บาทต่อบุตร 1 คน แต่ต้องไม่เกินครั้งละ 3 คน โดยจะหมดสิทธิรับเงินนี้เมื่อบุตรอายุครบ 6 ปีบริบูรณ์ ทั้งนี้ต้องเป็นผู้ประกันตน ทั้งนี้ต้องเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย (ยกเว้นบุตรบุญธรรมหรือบุตรที่ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของคนอื่น)
7. ทุพพลภาพ
สำหรับผู้ประกันตนทั้ง 3 มาตรา (33, 39 และ 40) กรณีทุพพลภาพร้ายแรงจะได้รับเงินชดเชยร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือนตลอดชีวิต รวมทั้งได้รับสิทธิจ่ายตามจริงเมื่อเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลรัฐ หากรักษาที่เอกชน กองทุนจะจ่ายให้เดือนละไม่เกิน 2,000 บาท สำหรับผู้ป่วยนอก ส่วนผู้ป่วยในได้เดือนละไม่เกิน 4,000 บาท ทั้งนี้เมื่อชราภาพแล้วผู้ทุพพลภาพยังคงได้รับสิทธิบำเหน็จเหมือนคนทั่วไป
8. เงินชราภาพ
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33, 39 และ 40 (มาตรา 40 เฉพาะแผน 2 และ 3)
เมื่อผู้ประกันตนมีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ เลือกรับเงินสมทบชราภาพได้ 2 รูปแบบ
บำนาญชราภาพ จ่ายเป็นรายเดือนตลอดชีวิต กรณีจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมครบ 180 เดือน/15 ปี ได้ร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย หากผู้ประกันตนจ่ายสมทบมากกว่า 180 เดือน/15 ปี จะได้ค่าสมทบรายเดือนเพิ่ม 1.5% จากอัตรา 20% ในทุก 12 เดือน
บำเหน็จชราภาพ รับเงินก้อนครั้งเดียว กรณีจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน เงินบำเหน็จจะจ่ายตามจริงตรงกับจำนวนเงินที่ผู้ประกันตนจ่ายเท่านั้น ส่วนผู้ที่จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป บำเหน็จจะได้ทั้งในส่วนเงินของตัวเองและที่นายจ้างจ่ายสมทบ พร้อมผลตอบแทนอื่น ๆ ตามที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด
9. ค่าทำศพ
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39 หากเสียชีวิตผู้ประกันตนจะได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท บวกกับเงินสมทบ 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 4 เดือน สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36-120 เดือน ส่วนผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมาแล้วมากกว่า 120 เดือน จะได้รับเงินสมทบ 50% ของค่าจ้างเฉลี่ย 12 เดือน
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 40 เฉพาะแผน 1 และ 2 จะได้รับค่าทำศพ 25,000 บาท พร้อมรับเงินเพิ่มอีก 8,000 บาท กรณีจ่ายสมทบครบ 60 เดือนก่อนเสียชีวิต สำหรับแผน 3 จะได้รับค่าทำศพ 25,000 บาท
10. เงินว่างงาน
สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 ที่จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนการว่างงาน, มีระยะเวลาว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป และต้องไม่ถูกเลิกจ้างในกรณีทุจริตต่อหน้าที่หรือจงใจให้นายจ้างได้รับความเสียหาย เมื่อตกงานทั้งเกิดจากการถูกเลิกจ้างหรือลาออก จะได้รับเงินชดเชย ดังนี้
- ในกรณีที่ถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินชดเชย 50% ของเงินเดือน (สูงสุดไม่เกิน 180 วัน คำนวณจากฐานเงินเดือน 15,000 บาท)
- ในกรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างงาน ได้รับเงินชดเชย 30% ของเงินเดือน (สูงสุดไม่เกิน 90 วันคำนวณจากฐานเงินเดือน 15,000 บาท)
11.ลดหย่อนภาษีเงินได้
เงินที่จ่ายสบทบเข้ากองทุนประกันสังคม สามารถนำมาใช้ลดหย่อนภาษีประจำปีได้ตามการจ่ายจริง เช่น หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบเดือนละ 750 บาทครบ 12 เดือน จะขอลดหย่อนภาษีได้ 9,000 บาท
