คปภ. ถกทิพยประกันภัย ได้ข้อยุติ 5 ประเด็นจ่ายเคลมโควิด

คปภ. โควิด

คปภ.หารือ “ทิพยประกันภัย” แก้ปัญหากรณีลูกค้าประกันโควิดเรียกร้องให้จ่ายค่าสินไหมทดแทนสิทธิค่าชดเชยรายได้ เบื้องต้นได้ข้อยุติ 5 ประเด็น พร้อมจ่ายเคลมอย่างมีประสิทธิภาพ-เป็นธรรม-โดยเร็ว

วันที่ 23 มีนาคม 2565 สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่ปรากฏเป็นข่าวเมื่อวันที่ 21 มีนาคม 2565 กรณีมีกลุ่มผู้เอาประกันภัยโควิด-19 จำนวน 280 คน แต่งกายชุดดำไปรวมตัวกันที่บริเวณหน้าบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) สำนักงานใหญ่ ย่านพระราม 3 เพื่อทวงถามความเป็นธรรมและเรียกร้องให้บริษัทจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวันและค่าชดเชยรายได้ ตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย แต่กลุ่มผู้เอาประกันภัยและบริษัทไม่สามารถหาข้อยุติร่วมกันได้

ต่อจากนั้นกลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าวได้ส่งตัวแทนประมาณ 20 คน เดินทางมาร้องเรียนกับสำนักงาน คปภ. ย่านถนนรัชดาภิเษก กรุงเทพฯ เพื่อขอความเป็นธรรม

โดย ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ.ได้มอบหมายให้นายโสรัจจ์ แรกสกุลชัย ผู้ช่วยเลขาธิการ สายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ นายธัญญวัฒน์ ตั้งพงษาพันธุ์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานระงับข้อพิพาท นางสาวดาเนตร วันทนีย์ ผู้อำนวยการกลุ่มงานกำกับผลิตภัณฑ์ประกันวินาศภัย ให้การต้อนรับและรับฟังข้อร้องเรียน

รวมทั้งชี้แจงการติดตามสภาพปัญหาและแนวทางการแก้ไขข้อพิพาทระหว่างผู้เอาประกันภัยกับบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับแนวทางการจ่ายค่าสินไหมทดแทนให้กับผู้เอาประกันภัยที่ป่วยด้วยโรคโควิด-19 ตามที่สำนักงาน คปภ.ได้ออกแนวปฏิบัติกรณีมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel โรงพยาบาลสนาม

และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 กรณีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation จนเป็นที่เข้าใจและพึงพอใจของกลุ่มผู้เอาประกันภัยดังกล่าว

โดยสำนักงาน คปภ.ได้หาข้อยุติร่วมกับบริษัท ทิพยประกันภัย จำกัด (มหาชน) เมื่อวันที่ 22 มีนาคม 2565 และได้ข้อยุติคือ บริษัททิพยประกันภัย ยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขในประกาศแนวปฏิบัติ และคำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคำสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565

ทั้งนี้จะเร่งดำเนินการใน 5 ประเด็นดังนี้

1.บริษัทจะจัดตั้งทีมเฉพาะกิจขึ้นเพื่อเร่งรัดแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็วและเป็นธรรม โดยมีการประสานงานกับสำนักงาน คปภ. อย่างใกล้ชิด

Advertisement

2. กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทประสงค์จะตรวจสอบหรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทดำเนินการแล้ว ถ้าแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยมีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทยึดปฏิบัติตามนั้น

แต่ถ้าติดตามจากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยแล้วยังไม่ทราบผลการพิจารณา ให้บริษัทจัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทเข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณีโดยเร็ว

3.ในการตรวจสอบรายชื่อและเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้บริษัทเร่งดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัย หากพบว่าเอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทประสานแจ้งผู้เอาประกันภัยให้ดำเนินการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ.จะดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย

4.กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาลแต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทสามารถใช้เอกสาร A01-4 ที่บริษัทจัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย

โดยผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารดังกล่าวแทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการดังกล่าวให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ และ

5. บริษัทพร้อมจะจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว

“การประชุมระหว่างสำนักงาน คปภ. และบริษัท ทิพยประกันภัยในครั้งนี้สามารถได้ข้อสรุปเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน ซึ่งจะทำให้การพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนของบริษัทมีความรวดเร็วยิ่งขึ้น ขณะที่หากบริษัทไม่ได้ปฏิบัติตามกฎหมายที่เกี่ยวข้อง สำนักงาน คปภ.ก็พร้อมจะบังคับใช้กฎหมายโดยเคร่งครัดต่อไป”