ในประเทศ

จับตา ส.ประกันชีวิตฯ ปรับเกณฑ์เบิกค่ารักษาป่วยโควิด สิทธิอะไรหายไปบ้าง

ลูกค้าประกันสุขภาพของบริษัทประกันชีวิตที่ป่วยเป็นโควิด ต้องจับตากรณี 15 ก.พ. สมาคมประกันชีวิตไทย รื้อแนวปฏิบัติใหม่ เบิกค่ารักษาผู้ป่วยใน-ค่าชดเชยรายได้ ในโรงพยาบาล-ฮอลพิเทล ได้หรือไม่

วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2565 กรณี นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต โพสต์เฟซบุ๊กอ้างข้อมูลแหล่งข่าวว่า ผู้เอาประกันภัยที่ป่วยเป็นโรคโควิด ซึ่งจะเบิกค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายได้จากการนอนโรงพยาบาลหรือฮอสพิเทลได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อ

แต่หากไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้านเอง (home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาจากบริษัทไม่ได้ ทั้งนี้ จะเริ่มใช้แนวปฏิบัตินี้พร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป

ก่อนจะมีความชัดเจนในเรื่องนี้ “ประชาชาติธุรกิจ” สรุปสิทธิของประชาชนที่ถือบัตรทอง บัตรประกันสังคม และกลุ่มที่ทำประกันโควิด กรณีติดโควิด-19 เพื่อเปรียบเทียบว่าหากมีการปรับเกณฑ์จริง สิทธิใดจะหายไปบ้าง โดยเฉพาะกลุ่มลูกค้าประกันสุขภาพที่ป่วยเป็นโควิด

ใครเข้าเกณฑ์ Home Isolation บ้าง

ก่อนจะทราบว่าประชาชนแต่ละกลุ่มได้รับสิทธิอะไรบ้างหากติดโควิด ผู้ป่วยจำเป็นต้องทราบก่อนว่าใครที่เข้าเกณฑ์ต้อง Home Isolation บ้าง

ตามแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง วันที่ 4 มกราคม พ.ศ. 2565 ระบุว่า ผู้ป่วยโควิด-19 ที่ไม่ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล จำเป็นต้องแยกตัวเองจากผู้อื่น ขณะอยู่ที่บ้านเป็นเวลาอย่างน้อย 10 วัน นับตั้งแต่วันที่เริ่มป่วย หรือ ตรวจพบเชื้อ หากครบ 10 วันแล้ว ยังมีอาการ ควรแยกตัวจนกว่าอาการจะหาย ไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง เพื่อลดการแพร่เชื้อให้ผู้อื่น

ทั้งนี้ สามารถปรึกษาแพทย์ได้หากไม่มั่นใจระยะเวลาที่เหมาะสมในการหยุดแยกตัว หลังจากนั้น แนะนำให้สวมหน้ากากอนามัยและระมัดระวังสุขอนามัยส่วนบุคคลต่อไปตามมาตรฐานวิถีใหม่ (new normal) แต่ถ้าเป็นผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำหรือมีอาการหนักในช่วงแรก อาจจะแพร่เชื้อได้นานถึง 20 วัน ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล เมื่ออาการดีขึ้นจนกลับบ้านได้แล้วมักจะพ้นระยะแพร่เชื้อแล้ว จึงไม่ต้องแยกตัว

ผู้ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นในบ้านตามคำแนะนำ ดังนี้

  1. ผู้ป่วยโควิด-19 ที่วินิจฉัยใหม่ตามเกณฑ์ การวินิจฉัย และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้
  2. ผู้ป่วยโควิด-19 ที่ step down หลังเข้ารับการรักษาที่สถานที่รัฐจัดให้หรือ โรงพยาบาล อย่างน้อย 7 วัน และจำหน่ายกลับบ้าน โดยวิธี Home Isolation

การดำเนินการของโรงพยาบาล

  1. ให้ดำเนินการติดต่อกลับผู้ป่วยให้เร็วที่สุดภายใน 6 ชั่วโมง หลังผู้ป่วยโทร.แจ้ง 1330
  2. ประเมินความเหมาะสมสำหรับผู้ติดเชื้อตามดุลพินิจของแพทย์
  3. ลงทะเบียนผู้ติดเชื้อที่เข้าเกณฑ์แยกกักตัวที่บ้าน
  4. แนะนำการปฏิบัติตัวที่บ้านให้กับผู้ติดเชื้อ
  5. ติดตามและประเมินอาการผู้ติดเชื้ออย่างน้อยวันละครั้ง หรือ ตามดุลพินิจของแพทย์ โดยให้ผู้ติดเชื้อวัดอุณหภูมิ และวัดระดับออกซิเจนในเลือดทุกวัน ผ่านระบบการสื่อสาร
  6. เมื่อผู้ติดเชื้อมีอาการมากขึ้นให้มีระบบนำส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาล
  7. ทั้งนี้ระหว่างติดตามอากรของผู้ป่วย แพทย์อาจพิจารณาให้การรักษาตามความเหมาะสม ตามแนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโควิด-19 ของกรมการแพทย์ โดยมีระบบการจัดส่งยา การแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการรับประทานยา การสังเกตผลข้างเคียงที่เหมาะสม ตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล และรับผู้ป่วยมารักษาในโรงพยาบาล

เกณฑ์ใหม่ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล

  1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
  2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่
  3. Oxygen Saturation < 94%
  4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์
  5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

ผู้ถือบัตรทอง-บัตรประกันสังคมติดโควิด ได้สิทธิอะไรบ้าง

สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เผยแนวทางปฏิบัติของผู้ติดเชื้อโควิด-19 สิทธิ “บัตรทอง” ที่เข้าสู่ระบบการรักษาที่บ้าน โดยระบุว่า หลังจากตรวจ ATK ด้วยตนเองแล้วขขึข้น 2 ขีด ให้ลงทะเบียนเข้าระบบผ่าน 3 ช่องทาง ได้แก่

  1. โทร.สายด่วน สปสช. 1330 กด 14
  2. ลงทะเบียนด้วยตนเองที่  คลิกที่นี่
  3. ไลน์ สปสช. โดยเพิ่มเพื่อน พิมพ์ @nhso หรือ คลิกที่นี่

หลังจากนั้น เจ้าหน้าที่จะจับคู่สถานพยาบาลเพื่อดูแลและติดต่อกลับภายใน 6 ชั่วโมง (ไม่ต้องใช้ผลตรวจ RT-PCR) กรณีโทรสายด่วน 1330 ไม่ติด สปสช. จะจัดเจ้าหน้าที่โทรกลับเพื่อรับข้อมูลเข้าระบบ

ผู้ถือบัตรทอง จะได้รับการดูแลติดตามอาการ บริการส่งยา ส่งอาหาร ส่งอุปกรณ์ทางการแพทย์ อาทิ ที่วัดไข้แบบดิจิทัล เครื่องวัดค่าออกซิเจนปลายนิ้ว เป็นต้นไป ในกรณีที่จำเป็นอาจได้รับการเอกซเรย์ปอด การตรวจ RT-PCR จนหายป่วย หรือส่งต่อไปรักษาต่อในโรงพยาบาล กรณีอาการเปลี่ยนแปลง

แต่ช่วงที่มีการระบาดใหม่ ๆ หากผู้ถือบัตรทองและบัตรประกันสังคม มีอาการเข้าข่ายสงสัยป่วยโรคโควิด จะต้องเดินทางไปตรวจที่โรงพยาบาลตามสิทธิของตัวเอง กรณีไปต่างจังหวัดให้ไปที่โรงพยาบาลของรัฐ เมื่อแพทย์วินิจฉัยว่าเป็นผู้เสี่ยงติดเชื้อโควิด-19 จะถูกส่งตัวรักษาตามกระบวนการของกระทรวงสาธารณสุข โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

แต่หากอาการไม่เข้าข่ายตามหลักเกณฑ์ แต่สงสัยเองว่าจะป่วยเป็นโรคโควิด แล้วต้องการตรวจหาเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 เอง โดยที่แพทย์ไม่ได้วินิจฉัยให้ ต้องจ่ายเงินเอง

ผู้ซื้อประกันติดโควิดต้องทำอย่างไร

สำหรับผู้ที่ซื้อประกันโควิด-19 เมื่อพบว่าติดเชื้อโควิด ก่อนหน้านี้ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) แนะนำให้ ยื่นเอกสาร หลักฐาน ตามที่กำหนดในกรมธรรม์ประกันภัยไปยังบริษัทที่รับประกันภัย ซึ่งกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 จะมีแผนคุ้มครองลักษณะแตกต่างกัน ดังนี้

  • คุ้มครองค่าใช้จ่ายแบบเหมาจ่าย ตามจำนวนเงินที่ตกลงกัน เมื่อตรวจพบเชื้อโรคไวรัสโควิด-19
  • คุ้มครองเมื่อภาวะโคม่า หรือเสียชีวิตจากการติดเชื้อโรคไวรัสโควิด-19
  • ค่ารักษาพยาบาลจากการติดเชื้อโรคโควิด-19
  • ค่าชดเชยรายวันระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งแต่ละบริษัทจะมีแผนความคุ้มครองแตกต่างกันไป

กรณีเข้ารับการรักษาพยาบาลและขอเบิกเงินค่ารักษาตามเงื่อนไขกรมธรรม์ ต้องสำรองจ่ายเงินก่อน แล้วนำใบเสร็จรับเงินมาเบิกคืนจากบริษัทผู้รับประกันภัย แต่บางบริษัทจะมีบริการ FAX เคลม

โดยบริษัทประกันจะจ่ายเงินภายใน 15 วัน นับแต่ได้รับเอกสารหลักฐานครบถ้วน หากมีเหตุอันควรสงสัยอาจขยายได้อีกไม่เกิน 90 วัน

จับตาแนวปฏิบัติใหม่

อย่างไรก็ตาม หากสมาคมประกันชีวิตไทยออกแนวปฏิบัติใหม่ ได้แก่ กำหนดให้การชดเชยค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันสำหรับผู้เอาประกันที่ป่วยเป็นโควิด ต่อเมื่อมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 1 ใน 5 ข้อ ตามเกณฑ์การนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล และ ให้การรักษาในฮอสพิเทลเป็นเพียงการแยกกักตัว (isolation) ไม่ถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (admit) ตามนิยามเดิม จะส่งผลกระทบต่อผู้ซื้อประกันเป็นจำนวนมาก

โดยหากไม่มีอาการ 1 ใน 5 ข้อ จะไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และไม่สามารถเบิกข้ารักษาจากการประกันชีวิตได้

  1. เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
  2. หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาที ในผู้ใหญ่
  3. Oxygen Saturation < 94%
  4. โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุลพินิจของแพทย์
  5. สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง

โดยเฉพาะกรณีที่โรงพยาบาลรับผู้เอาประกันเข้าแอดมิต ทั้งที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด หรือไม่

ผู้ซื้อประกันจึงต้องจับตาช่วงเวลานับจากนี้จนถึง 15 กุมภาพันธ์ ว่าบริษัทประกันชีวิตจะประกาศใช้ข้อปฏิบัติใหม่ในการรักษาพยาบาลแบบ “ผู้ป่วยใน” และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์ของกระทรวงสาธารณสุข หรือไม่