ดีไลฟ์

20 ปี “บัตรทอง” อดีต-ปัจจุบัน-อนาคต ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

รุ่งนภา พิมมะศรี : เรื่อง

จากนโยบายที่พรรคไทยรักไทยชูในการหาเสียงเลือกตั้งปี 2544 มาถึงวันนี้ “30 บาทรักษาทุกโรค” หรือ “บัตรทอง” หรือ “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” หรือ “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” เดินทางมาครบ 20 ปีแล้ว และเป็น 20 ปีที่คุณภาพชีวิตคนไทยในด้านการเข้าถึงบริการสาธารณสุขดีขึ้นกว่าในอดีตหลายเท่า

กว่าจะได้เริ่มนับ 1 เมื่อปี 2544 แนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าผ่าน “ความไม่น่าจะเป็นไปได้” มาได้ และเมื่อเกิดขึ้นมาแล้วก็ยังเจออุปสรรคขวากหนามมารายทาง แต่ก็ยังคงอยู่รอดมาจนถึงปัจจุบัน และพัฒนายกระดับขึ้นมาตลอดทางเช่นกัน

เส้นทาง 20 ปีของโครงการอันเป็นที่รักและหวงแหนของประชาชนผ่านอะไรมาบ้าง “ดีไลฟ์-ประชาชาติธุรกิจ” ได้สรุปเนื้อหาสาระบางส่วนในหนังสือ “ระหว่างบรรทัด” หนังสือบันทึกประวัติศาสตร์มหากาพย์บัตรทอง ที่บันทึกความเป็นมากำเนิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแบบลงลึก โดยข้อมูลจากผู้ที่เป็นคณะทำงานจริง ร้อยเรียงตัวอักษรบรรจุเอาไว้ในหนังสือความยาว 264 หน้า พร้อมกับสรุปความจากเสวนาในงานเปิดตัวหนังสือเล่มนี้ ซึ่งมองไปในอนาคตว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของเรา (ควร) จะเดินหน้าต่อไปอย่างไร

อดีต.1 : ความฝันและความพยายามของหมอสงวน

ก่อนที่ประเทศไทยจะมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “30 บาทรักษาทุกโรค” เกิดขึ้นในปี 2544 คนไทยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง แต่เนื่องจากคนส่วนใหญ่ในประเทศเรานั้นฐานะยากจน คนจำนวนมากจึงไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือแม้แต่เดินทางไปโรงพยาบาลได้

ในปี 2518 สมัยรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช มีการจัดตั้งโครงการสงเคราะห์ประชาชนผู้มีรายได้น้อย (บัตร สปน.) ให้สิทธิรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้มีรายได้น้อย ซึ่งถือเป็นคุณูปการต่อผู้ยากไร้ แต่ในขณะเดียวกันก็ซ้ำเติมและลดทอนศักดิ์ศรีของผู้มีรายได้น้อยที่ถือบัตร สปน. ที่ถูกมองเป็นพลเมืองชั้นสอง ถูกตราหน้าว่าเป็นคนไร้ความสามารถที่เอาแต่รอความช่วยเหลือ ถูกมองว่าเป็นภาระ ถูกเลือกปฏิบัติในการให้บริการ ฝั่งโรงพยาบาลเมื่อสงเคราะห์ผู้ป่วยมากขึ้น งบประมาณที่ได้รับจัดสรรมาก็ร่อยหรอลงไป

ภาพชวนเศร้าสลดใจนี้เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นเมื่อมีการปฏิรูประบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ เกิด “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”

ผู้มีคุณูปการใหญ่หลวงที่ให้กำเนิดระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งต่อมาถูกยกให้เป็น “บิดาแห่งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” คือ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ คุณหมอนักกิจกรรมรุ่น “6 ตุลา” ที่เชื่อมั่นอย่างแรงกล้าที่จะสร้างความเสมอภาค-ความเท่าเทียมให้เกิดขึ้นในสังคมไทย ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นหนทางหนึ่งที่จะสร้างความเสมอภาคได้

แนวคิดของนายแพทย์สงวนถูกมองว่าเป็นการพยายามก่อวิมานขึ้นในความฝัน แต่คุณหมอนักกิจกรรมก็เพียรพยายามก่อวิมานในฝันนี้อย่างไม่ย่อท้อ

ปี 2532 “หมอหงวน” เริ่มทำ “โครงการอยุธยา” เพื่อทดสอบสมมุติฐานของตัวเอง และเป็นการทดลองระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าครั้งสำคัญ โครงการนี้ดำเนินการอยู่ 5 ปี ระหว่างปี 2532-2537 ด้วยเงินสนับสนุนจากประเทศเบลเยียม

แล้วนายแพทย์สงวนตกผลึกได้ข้อสรุปที่สำคัญต่อการวางรากฐานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นั่นคือ การเก็บค่ารักษาพยาบาลแบบ “เหมาจ่ายรายโรค” ในอัตรา 70 บาท ให้คนไข้จ่ายครั้งเดียว แล้วคนไข้จะได้รับการรักษาติดตามโรคเดิมต่อไปเรื่อย ๆ จนหายขาด

อดีต.2 : เมื่อเจอคนที่เชื่อว่าฝันนี้เป็นจริงได้ ก้าวแรกจึงเริ่มขึ้น

กลางปี 2543 นายแพทย์สงวน ซึ่งขณะนั้นอยู่ในตำแหน่งผู้อำนวยการสำนักงานโครงสร้างการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข เดินสายขายแนวคิด “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” แก่หลายพรรคการเมือง เพราะคิดว่าการผลักดันผ่านทางการเมืองน่าจะง่ายกว่าการเปลี่ยนแปลงด้วยระบบราชการ

หลักการใหญ่ของแนวคิดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า คือ รื้อวิธีการจัดสรรงบประมาณ เปลี่ยนจากการจ่ายเงินตามจำนวนเตียงหรือตามขนาดโรงพยาบาล เป็นการจัดสรรแบบเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากร

พรรคประชาธิปัตย์ซึ่งเป็นรัฐบาลในตอนนั้นยอมรับในหลักการว่าเป็นเรื่องดี แต่ติดปัญหางบประมาณไม่เพียงพอ จากนั้นนายแพทย์สงวนยังคงเดินสายขายแนวคิดนี้ต่อพรรคการเมืองอื่น ๆ แล้วมาลงตัวที่พรรคไทยรักไทย

ด้วยสายสัมพันธ์อันดีที่นายแพทย์สงวนมีกับ นายแพทย์สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี และ นายแพทย์พรหมินทร์ เลิศสุริย์เดช สมาชิกคนสำคัญของพรรคไทยรักไทย ช่วยให้ประตูพรรคไทยรักไทยเปิดต้อนรับนายแพทย์สงวนอย่างไม่ยาก อย่างไรก็ตาม คนที่ตัดสินใจซื้อไอเดียนี้ คือ ดร.ทักษิณ ชินวัตร

30 บาทรักษาทุกโรค ถูกกดดันให้เร่งดำเนินการอย่างรวดเร็วหลังจากพรรคไทยรักไทยชนะเลือกตั้งได้เป็นรัฐบาล โดยนายแพทย์สงวนซึ่งขณะนั้นดำรงตำแหน่งรองปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นหัวหน้าทีม และมี นายแพทย์มงคล ณ สงขลา ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในขณะนั้นที่สนับสนุนโครงการนี้เต็มที่

ในอีกทางหนึ่ง ก่อนที่พรรคไทยรักไทยจะตกลงปลงใจนั้น นายแพทย์สงวนได้ผลักดันแนวคิดนี้ผ่านการจัดทำ “กฎหมาย” ในภาคประชาชนมาก่อนแล้ว ร่างกฎหมายฉบับนั้นถูกใช้เป็นฐานในการเขียนกฎหมายฉบับร่างรัฐบาล ซึ่งเป็นร่างหลักในการออก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในเวลาต่อมา

1 เมษายน 2544 โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เริ่มดำเนินการใน 6 จังหวัดนำร่อง ได้แก่ สมุทรสาคร ปทุมธานี ยโสธร นครสวรรค์ พะเยา และยะลา แล้วขยายไปครอบคลุมทุกจังหวัดทั่วประเทศในเวลาไม่ถึง 1 ปี

อดีต.3 : แรงต้านจาก สธ. อุปสรรคที่ สปสช.ต้องเผชิญ

เดือนพฤศจิกายน 2545 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ผ่านการพิจารณา และมีการตั้ง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นมา เพื่อบริหารโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค และตั้งชื่ออย่างเป็นทางการว่า “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” จากเดิมที่เรียกว่าระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ต้องรับตำแหน่ง “เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” คนแรก อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยมีทีมงานส่วนใหญ่เป็นคนหัวก้าวหน้าในกระทรวงสาธารณสุข

การดำเนินงานในช่วง 2-3 ปีแรกของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้ลื่นไหลเหมือนในปีแรก หลังจากที่นายแพทย์มงคล ณ สงขลา เกษียณอายุราชการ มีการแต่งตั้งบุคคลที่ไม่เห็นด้วยกับบัตรทองมาดำรงตำแหน่งปลัดกระทรวง ส่งผลให้การทำงานร่วมกันของสองฝั่งหยุดชะงัก มีข่าวอยู่บ่อยครั้งว่า แพทย์และบุคลากรสาธารณสุขประท้วงโครงการนี้ เนื่องจากมองว่าเป็นโครงการที่ทำให้ระบบสุขภาพมีปัญหา

ในบรรดาประเด็นความขัดแย้งต่าง ๆ สิ่งที่ทำให้ความสัมพันธ์ของสองหน่วยงานร้าวลึกที่สุด คือ กระทรวงรู้สึกว่าถูก สปสช.ช่วงชิงอำนาจไป

จากเดิมที่รัฐบาลจะจัดสรรงบประมาณให้กระทรวงสาธารณสุขไปบริหารเอง เปลี่ยนเป็นรัฐบาลจัดสรรเงินให้ สปสช. ถือไว้แทน จากนั้น สปสช.จะจัดสรรเงินให้กับโรงพยาบาล พร้อมกับกำหนดว่า โรงพยาบาลต้องจัดบริการให้กับผู้ใช้สิทธิบัตรทองอย่างไรบ้าง ถ้าโรงพยาบาลทำตามจึงจะได้งบประมาณไป

ความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและ สปสช.ดำรงอยู่อย่างนั้นเป็น 10 ปี จนกระทั่งทั้ง 2 ฝ่ายอ่อนล้าและประจักษ์ว่า แท้จริงแล้วไม่มีใครมีอำนาจเหนือใคร หากไม่จับมือกัน สุดท้ายจะพังและล่มสลายทั้งคู่

ก่อนเสียชีวิตไม่นาน นายแพทย์สงวนยอมรับว่า ตัดสินใจถูกแล้วที่รับตำแหน่งเลขาธิการ สปสช.ด้วยตัวเอง เพราะการเริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องอาศัยทั้งสายสัมพันธ์ทางการเมือง การประนีประนอมกับโครงสร้างอำนาจแบบไทย ๆ รวมทั้งต้องทำให้ภาคประชาสังคมเข้ามามีส่วนร่วมในการปกป้องระบบนี้ และผู้นำ สปสช.ก็ต้องสร้างวัฒนธรรมองค์กรที่เข้มแข็งควบคู่ไปด้วย

ปัจจุบัน : “รักษาทุกโรค” แล้วเดินหน้าสู่ “รักษาทุกที่”

ในตอนเริ่มแรก 30 บาทรักษาทุกโรค ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรคตามที่หาเสียงไว้ และแนวคิดดั้งเดิมของนายแพทย์สงวนก็ไม่ได้ตั้งใจจะรักษาทุกโรคเช่นกัน เนื่องจากโรคบางโรคมีค่าใช้จ่ายสูง

หลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งอยู่บนฐานคิดของการสร้างหลักประกันไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น ในช่วงแรกจึงเป็นเพียงการให้สิทธิประโยชน์พื้นฐาน แต่ในระหว่างทางก็มีการคิดค้นพัฒนาเพื่อปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์อย่างต่อเนื่อง มีการใช้นวัตกรรมการบริหารกองทุนแบบใหม่ ๆ เข้ามาสนับสนุน

ต่อมามีการก่อตั้งกองทุนเฉพาะโรค และการจัดบริการเฉพาะของ สปสช. ซึ่งเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง และโรคร้ายแรงเข้าถึงบริการจำนวนมาก และยังช่วยให้โรงพยาบาลให้บริการโดยไม่กังวลเรื่องภาระค่าใช้จ่าย

หลังเดินทางมาเต็ม 2 ทศวรรษ ปัจจุบัน ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครอบคลุมการรักษาทุกโรคแล้วจริง ๆ สำหรับปี 2564 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้รับงบประมาณจำนวน 19.5 แสนล้านบาท เพื่อดูแลประชากรผู้มีสิทธิ 46.7 ล้านคน เพิ่มขึ้น 3,907 ล้านบาท หรือร้อยละ 2.2 จากปี 2563 ที่ได้รับงบประมาณ 19.1 แสนล้านบาท โดยเป็นงบฯเหมาจ่ายรายหัวจำนวน 3,719.23 บาท/ราย เพิ่มขึ้น 119 บาท/ราย หรือร้อยละ 3.31 จากปี 2563

ในงานเปิดตัวหนังสือ “ระหว่างบรรทัด” ณ อาคาร บริษัท มติชน จำกัด (มหาชน) เมื่อวันที่ 31 มีนาคมที่ผ่านมา นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรีและรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ที่ผ่านมาบัตรทองยกระดับมาตลอด จากคำว่า รักษาทุกโรค ซึ่งเดิมรักษาไม่ได้ทุกโรคจริง ได้พัฒนายกระดับจนสามารถรักษาได้ทุกโรคจริง ๆ

ก้าวเดินในทศวรรษที่ 3 ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำลังยกระดับเป็น “รักษาทุกที่” เพื่อความสะดวกของประชาชนให้รักษาทุกที่ได้อย่างสะดวกจริง ๆ จากเดิมที่ก่อนหน้านี้สามารถรักษาทุกที่ได้กรณีป่วยฉุกเฉิน และรักษาได้เพียง 3 วัน หลังจาก 3 วันต้องทำเรื่องส่งตัวไปยังโรงพยาบาลที่ใช้สิทธิ ซึ่งมีปัญหามากมาย และเป็นความไม่สะดวกสำหรับประชาชน

“ตอนนี้การให้บริการครอบคลุมครบหมดทุกโรคแล้ว เหลือแต่จะทำอย่างไรให้มีสถานพยาบาลมากขึ้น และบริการได้ดีขึ้น มีคุณภาพมากขึ้น” นายอนุทินกล่าว

อนาคต : หลายโจทย์ใหญ่รออยู่

ในงานเดียวกันนี้ นายแพทย์สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร นักวิชาการด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข นายแพทย์ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นายแพทย์จเด็จ ธรรมธัชอารี รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทันตแพทย์อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ บรรณาธิการหนังสือระหว่างบรรทัด ร่วมเสวนา “ระหว่างบรรทัด ลัดเลาะเรื่องร้อยระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2 ทศวรรษ ที่ผลิบานในโมงยามแห่งความหวัง” ซึ่งทุกท่านได้พูดถึงยุคก่อตั้งและการเดินทางของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

นายแพทย์จเด็จ ธรรมธัชอารี รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นว่าที่เลขาธิการคนใหม่ กล่าวว่า สิ่งที่ สปสช.จะทำต่อไปจะทำโดยเรียนรู้จากบทเรียนที่เคยผิดพลาดในอดีต

ที่สำคัญ คือ ในปัจจุบันระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังมีจุดอ่อน เช่น ประชาชนยังเข้าไม่ถึงบริการที่จำเป็น สปสช.ในฐานะหน่วยงานที่เติบโตมาบนฐานของการรับรู้ปัญหาความทุกข์ของประชาชนจะต้องเข้าไปดูปัญหาของชาวบ้านมากขึ้น ใกล้ชิดกับชาวบ้านมากขึ้น พยายามปิดจุดอ่อน แล้วเดินไปข้างหน้าโดยมีฝ่ายการเมืองสนับสนุน

ด้านนายแพทย์สุรพงษ์ เห็นด้วยกับนายแพทย์จเด็จที่ว่า “อย่าเรียนรู้จากความสำเร็จ จงเรียนรู้จากความล้มเหลว” และชวนมองอีกมุมว่า อยากให้คิดว่า 20 ปีที่ผ่านมาทำได้แค่นี้หรือ ควรจะทำได้ดีกว่านี้หรือไม่ มีหลายอย่างที่ในตอนเริ่มต้นคิดว่าอยากจะมี อย่างฐานข้อมูลที่ให้รัฐมนตรีสามารถรู้ทุกอย่างได้เพียงแค่คลิกนิ้วมือเดียว ผ่านมา 20 ปีก็ยังไม่เกิดขึ้น ทั้งที่ปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่พัฒนาขึ้นจากเมื่อ 20 ปีที่แล้วมาก ทั้งสมาร์ทโฟน แอปพลิเคชั่น โซเชียลมีเดีย ปัญญาประดิษฐ์ ไวไฟ internet of things ฯลฯ

“สิ่งที่ต้องเรียนรู้ก็กลับมาที่เนื้อหาในหนังสือเล่มนี้ที่พูดว่า มันมีปัจจัยทางการเมืองอยู่พอสมควร มีคนที่ตั้งใจอยากจะทำแล้วทำไม่สำเร็จ เพราะการเมืองมีปัญหา ตอนนี้มีคนบอกว่าเราเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศกำลังพัฒนาที่น่าจะเป็นตัวอย่างของโลกได้ ผมว่าอย่าหยุดความฝันแค่นั้น ความฝันของเราคือจะทำอย่างไรที่จะเป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีที่สุดในโลกเมื่อเทียบกับประเทศพัฒนาแล้วด้วย ซึ่งผมคิดว่าเป็นไปได้ แต่แทนที่เราจะได้พัฒนา เราต้องมากังวลว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะถูกล้มหรือเปล่า แค่คอยประคองก็เอาไม่อยู่แล้ว”

นายแพทย์สุรพงษ์ชี้ว่า ปัญหาของ สปสช. คือ

1.เรื่องไมนด์เซตที่คิดว่าตนเองเป็นเจ้าของเงินแล้วจะสั่งใครทำอะไรก็ได้ ในโลกยุคใหม่ต้องการแพลตฟอร์มที่ทุกคนอยู่ในแพลตฟอร์มแล้ววิน-วินทุกฝ่าย ฉะนั้น สปสช.ต้องคิดว่า จะทำอย่างไรให้ทุกคนที่อยู่ในเครือข่าย ให้โรงพยาบาลทุกโรงพยาบาลมีความสุขในการทำงาน

2.ในอดีตที่ผ่านมา สปสช.คิดว่าจะปฏิรูประบบสาธารณสุขทั้งระบบ ซึ่งนายแพทย์สุรพงษ์แสดงความเห็นว่า ควรหยุดคิดเรื่องนี้แล้วทำหน้าที่ของตนเองให้ดีที่สุดก่อน

“ผมอยากให้ สปสช.เป็น smart organization ตอนนี้ผ่านมา 20 ปีแล้ว ทุกอย่างพร้อมแล้ว ระบบนิเวศพร้อมแล้ว ผมหวังว่า 100 วันแรกของ เลขาฯ สปสช.คนใหม่ เราคงได้เห็นอะไรที่เป็นรากฐานของ smart organization และเราต้องตั้งเป้าหมายที่จะเป็นระบบหลักประกันสุขภาพที่ดีที่สุดในโลก ผมคิดว่ามันไม่เกินความสามารถ เราทำได้แน่ เพราะโครงสร้างเราดีอยู่แล้ว”

นายแพทย์สุรพงษ์กล่าวอีกว่า ก้าวต่อไป กระทรวงสาธารณสุขก็ต้อง disrupt ครั้งใหญ่เช่นกัน กระทรวงสาธารณสุขยังมีปัญหาเรื่องการกระจายอำนาจ ซึ่งเป็นโจทย์ที่ท้าทายมาก

“วันนี้เรื่องการกระจายอำนาจในระบบสาธารณสุขมีแนวคิดมีทฤษฎีมากมาย แต่ละทฤษฎีก็มีข้อดีข้อเสียแตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นรูปแบบองค์การมหาชน หรือกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น หรือจะอะไรก็ตาม มันต้องเริ่มต้นคิดสร้างต้นแบบขึ้นมา สุดท้ายแล้วเรื่องที่ท่านรัฐมนตรีบอกว่าอยากเห็น 30 บาทรักษาทุกที่ การรักษาทุกที่ได้คือคุณภาพจะต้องดี ผมคิดว่าเมื่อมีแพลตฟอร์มที่ดีแล้ว ทุกอย่างจะเกิดการยกระดับครั้งใหญ่ครับ” อดีตรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข ผู้ร่วมผลักดันระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าฝากโจทย์ใหญ่สำหรับอนาคต